Desa/kelurahan …………. 2 Kode sarana : ………………. 3 Pemilik sarana : ………………. 4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan 5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak 6 Nomor kode sampel air : ……………. 7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas) 8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya
II. Diagnosa Khusus
Ya Tidak 1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ? 2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ? 4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ? 6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ? 7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain- lain) ? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ? 9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ? JUMLAH
Skor resiko pencemaran 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)
: 6–7 : Tinggi (T) 3–5 : Sedang (S) 0-2 : Rendah (R)