DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA 

  .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA                      :   Sumur Gali

I. Diagnosa Khusus

Ya Tidak

1.      Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2.      Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m

disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan
air, dll ?

3.      Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2

(dua) meter sekitar sumur ?

4.      Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5.      Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai

radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6.      Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai

semen sekeliling sumur ?

7.      Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat

limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam,
dan lain-lain) ?

8.      Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa

sehingga memungkan pencemaran ?

9.      Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga

memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10.  Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas

permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?

JUMLAH
Skor resiko 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)
pencemaran :
6–7 : Tinggi (T)

3–5 : Sedang (S)

0-2 : Rendah (R)

II. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA                      :   Pompa Tangan Dalam/Dangkal

Ya Tidak

1        Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2        Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m

disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air,
dll ?

3        Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak

2 (dua) meter sekitar sumur pompa tangan?

4        Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5        Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai

radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6        Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai

semen sekeliling sumur ?

7        Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling

pompa tangan?

8        Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan

lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas
masuk kedalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH

Skor resiko 8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran :
6–7 : Tinggi (T)

3–5 : Sedang (S)

0-2 : Rendah (R)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA                      :   Tangki Penampungan Air Hujan

Ya Tidak

1        Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap

air seperti kotoran atau sampah ?

2        Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki

penampungan dalam keadaan kotor/tidak saniter ?

3        Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air

masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?

4        Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak

tertutup rapat ?

5        Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,

misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk
kedalam tangki ?

6        Apakah kran air bocor atau rusak ?

7        Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter
seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?

8        Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?

9        Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau

daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?

10    Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga

mungkin dapat tercemar ?

JUMLAH

Skor resiko 9 - 10 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran :
6–8 : Tinggi (T)

3–5 : Sedang (S)

0-2 : Rendah (R)
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA                      :   Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

Ya Tidak

1        Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air

hujan untuk masuk ke dalam ?

2        Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

3        Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

4        Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5        Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan

lubang pemeriksaan (manhole)

6        Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?

7        Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok)

dengan baik ?

8        Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)

tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?

JUMLAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran :
5–6 : Tinggi (T)

3–4 : Sedang (S)

0-2 : Rendah (R)

I. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)