SURVEILANS KUALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

Jenis sarana : Sumur Gali

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Kode Sarana :
3. Pemilik Sarana :
4. Tanggal Kunjungan :
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RESIKO
NO URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
YA TIDAK
Apakah ada jamban dalamn jarak
1 10 m sekitar sumur yang dapat
menjadi sumber pencemar?
Apakah ada sumber pencemaran
lain dalam jarak 10 m sekitar sumur
2
(misal: kotoran binatang, sampah,
genangan air)?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada
3 genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur?
Apakah saluran pembuangan air
4
rusak/tidak ada?
Apakah lantai semen yang
5 mengitari sumur mempunyai radius
1 m?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada air
6 diatas lantai semen sekeliling
sumur?
Apakah ada keretakan pada lantai
7 sekitar sumur yang memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
Apakah ember dan tali timba
sewaktu-waktu diletakan
8
sedemikian rupa hingga
memungkinkan pencemaran?
Apakah bibir sumur (cincin) tidak
9 sempurna sehingga memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
Apakah dinding semen sepanjang
kedalaman 3 m dari atas permukaan
10
tanah tidak diplester cukup
rapat/sempurna?
 Apakah pagar sekeliling sumur
11 tidak sempurna/tidak ada sehingga
memungkinkan binatang masuk?

Skor resiko pencemaran:

9-11 : Amat Tinggi
6-8 : Tinggi
3-5 : Sedang
0-2 : Rendah

Petugas Sanitasi

(.....................................)