FORMULIR INSPEKSI KUALITAS AIR

Jenis Sarana :
DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Kelurahan
3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana
5. Alamat
6. Tanggal Kunjungan
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Y T
1. Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 - 20m dari sumur?
2. Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada
sumur?
3. Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam
jarak radius 10 - 20m dari sumur?
4. Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir
dalam jarak radius 2m dari sumur?
5. Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan
genangan air?
6. Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
di permukaan/di sekitar masuk kedalam sumur?
7. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari
1m?
8. Apakah di daerah hulu (intake) digunakan sebagai tempat limpahan air
dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dll)?
9. Apakah penutup sumur tidak saniter?
10. Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?

Keterangan: Skor risiko pencemaran:

8 – 10 : Amat Tinggi (AT)
6 – 7 : Tinggi (T)
3 – 5 : Sedang (S)
0 – 2 : Rendah (R)