DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa/Jorong
3 Kode Sarana
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : )Pengamatan) / (Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO YA TIDAK
2 Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
4 Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan jarak 2 m dari sumur?
5 Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan senangan air?
Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/di sekitar masuk ke
6
dalam sumur?
8 Apakah ada bagian dinding sumur berada 3 m dibawah tanah yang tidak tertutup rapat?
9 Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
10 Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Formulir Inspeksi Sanitasi Puskesmas Ladang Panjang
Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya
x 100 %
Total Skor Risiko
HASIL REKOMENDASI
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2 Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
4 Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan jarak 2 m dari sumur?
5 Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan senangan air?
6 Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya ?
8 Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan ?
9 apakah ada retakan pada lantai beton di sekitar sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke dalam selubung pompa
10
atau ke dalam pipa ?
12 Apakah ada bagian dinding sumur 3 m dibawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat ?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
HASIL REKOMENDASI
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2 Apakah jamban terdekat berupa suatu jamban lubang tanpa saluran yang menembus tanah?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan dalam jarak radius
3
15 - 20 m dari lubang bor ?
4 Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15 - 20 m dari lubang bor ?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air di sekeliling rumah pompa dan menyebabkan pada
5
tanah ?
Apakah pagar di sekeliling rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berkepentingan atau hewan
6
dapat masuk ke dalamnya ?
8 Apakah sumur disegel dengan cara yang tidak aman atau tidak saniter ?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
HASIL REKOMENDASI
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
1 Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5 mg/liter ?
2 Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air ?
4 Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air ?
6 Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman ?
7 Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk ke dalam terminal air waktu pengisian ?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
3 Jika ada kotak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada dinding batu ?
5 Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter ?
6 Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter ?
8 Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m dari sumber mata air ?
Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di atasnya atau (jika ada) pakah tidak
9
berfungsi ?
10 Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air ?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
1 Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) di atas atap pengumpul air hujan ?
3 Apakah di tempat pemasukan pada tangki tidak ada saringan atau kerikil halus ?
4 Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampungan yang tidak ditutup dengan benar ?
5 Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas penampung sehingga air dapat masuk ?
9 Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) disekeliling penampung air ?
Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat penampungan dimana ember tersebut
10
kemungkinan akan kotor ?
TOTAL SKOR RISIKO
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
7 Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau pagar tidak lengkap) ?
9 Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10 m dari penyangga keran ?
Risiko Kontaminasi :
< 25 % 25 % - 50 % 51 % - 75 % > 75 %
Rendah ® Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
HASIL REKOMENDASI
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..