DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA PENYAKIT ISPA

I. DATA UMUM
Nama anak/balita : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Nama ayah : ...................................................................................
Nama ibu : ..................................................................................
Pendidikan ayah : ..................................................................................
Pendidikan ibu : ..................................................................................
Pekerjaan ayah : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ......................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ….................................
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ….................................
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk
ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber, plastik, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan
panas (sumuk/gerah) terutama pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak ada
9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang.
b. 8 m2/orang
c. Lebih 8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
 c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: ...................................

IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien
untuk tindakan lebih lanjut)