PANDUAN WAWANCARA ISPA DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :
Nama Anak/balita :
Umur
Nama ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW :
Kelurahan /Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas?
a. YA b. TIDAK
2. Telah berapa menderita batuk- batuk seperti ini?.............................................................
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga?........................................................
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya c. Tidak
b. Sedang (antar terang dan gelap)
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca,fiber,plastik,dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari
masuk ke dalam rumah?
a. YA b. SEDANG c. TIDAK
6. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,fiber,plastik,dan lainnya?
a. YA b. Tidak
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/gerah)terutama pada siang hari?
a. YA b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. YA b. Tidak
9. Luas Rumah?
a. Kurang 8 m2/orang c. Lebih 8 m2/orang
b. 8 m2/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas c. Arang
b. Minyak tanah d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. YA b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami,anak,dan lainnya)?
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat c. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. YA b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momong anak?
a. YA b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antar petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut.

Tanda Tangan responden

………………………………………
mungkinkan sinar matahari

k,dan lainnya?

pada siang hari?

k,dan lainnya)?

………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..