1.

DIARE
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PENDERITA PENYAKIT DIARE

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH DAN

TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN

MASALAH TINDAKAN/SARAN
AMATI/UKUR

PENYEDIAAN Sarankan pasien/klien untuk:

Amati AIR TIDAK Gunakan air dari sumber
Sumber air MEMENUHI terlindung
Jamban SYARAT Pelihara dan tutup sarana agar
Kebiasaan buang air besar terhindar dari pencemaran
Kebiasaan masak air
Pemberian ASI dan
Sarankan pasien/klien untuk:
makanan tambahan
Buang air besar di jamban
Kebiasaan cuci 2
tangan Buang tinja bayi di jamban
PEMBUANGAN Bila belum punya, anjurkan
Dan lain-lain KOTORAN untuk membangun sendiri
TIDAK atau berkelompok dengan
SANITER
tetangga

Ukur: Sarankan pasien/klien untuk:

Jarak sarana air bersih Cuci tangan sebelum makan atau
dengan sumber pencemaran: siapkan makanan
Cuci tangan pakai sabun setelah
.m
buang air besar
Bila perlu, ambil Minum air yang sudah dimasak.
sample air bersih 3 Tutup makanan dengan tudung
untuk diperiksa di PERILAKU saji
laboratorium Cuci alat makan dengan air
TIDAK
HIGIENIS bersih
Jangan makan jajanan yang
kurang bersih
Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat makan
Lingkari nomor masalah bayi dengan air panas/mendidih
yang sesuai dan berikan
saran sesuai dengan
masalahnya
Mintalah kepada petugas
kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Desa/Lurah atau kader kesehatan
lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti
 DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT DIARE

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Keluraha :

II. PERSIAPAN
1. Formulir inspeksi kesling menurut jenis sarana
2. Sanitarian Kit :
Sanitarian Field Kit
Water Test Kit
Bahan-bahan pendukung lainnya.
3. Bahan penyuluhan :
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada

III. OBSERVASI LAPANGAN

1. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
Ledeng/PDAM
SGUSPT
Perlindungan Mata Air (PMA)
Air hujan
Sungai
Lain-lain, sebutkan ..
2. Bila menggunakan SGL/SPT, jaraknya dengan jamban keluarga
Kurang dari 10 meter
Lebih dari 10 meter (gunakan form IS)
3. Apakah mata air tersebut terlindung?
Ya
Tidak
4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari dimasak ?
Ya
Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
Ya
Tidak (No 7)
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
Ya
tidak
7. Apakah di rumah memiliki jamban?
Ya
Tidak ( No 9)
8. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai
tempat penampungan kotoran seperti septic tank?
Ya
Tidak
 9. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
Kakus/WC sendiri
Kakus/WC umum
Sungai
Kebun
Empang
Lain-lain sebutkan
10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
11. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusui, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( .... ), tidak (), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya( ), tidak (..), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci dan penyajiannya? ..
d. Lain-lain jawaban sebutkan ..
12. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak

IV. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan ................
b. Perilaku ..........

V. SARAN DAN TINDAK LANJUT

a. Saran kepada pasien (klien), keluarga :
.....
b. Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas
....