Surveilans Kualitas Air Bersih

Formulir Inspeksi Sanitasi

JENIS SARANA : Sumur Gali Terlindung / Sumur Gali dengan Pompa Listrik / Sumur Bor dengan Pompa
Listrik / Mata Air Terlindung / Penampungan Air Hujan
I. Keterangan Umum
1. Lokasi : Puskesmas ……………………………………………………………………………
Kelurahan / Kecamatan ………………………………………………………..
2. Pemilik Sarana :……………………..…………………Tanda Tangan…............................
3. Tanggal Kunjungan:………… / …………… / ………………., Jam :………………………………….
4. Apakah telah diambil sampel airnya? Ya / Tidak
5. Nomor kode sampel air:
6. Golongan koliform / 100 ml sampel :
II. Diagnosa khusus mohon dilingkari, Ya (Point 1), Tidak (Point 0)
1. Apakah airnya jernih? (Ya/Tidak)
2. Apakah airnya berwarna? (Ya/Tidak)
3. Apakah airnya berasa? (Ya/Tidak)
4. Apakah airnya berbau? (Ya/Tidak)
5. Apakah ada jamban pada radius 10 m di sekitar sumur pompa tangan/listrik? (Ya/Tidak)
6. Apakah ada sumber pencemaran lain pada radius 10 m sekitar sumur gali / sumur pompa tangan,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air,dll (Ya/Tidak)
7. Apakah sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 m sekitar sumur / pompa ? (Ya/Tidak)
8. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak / tidak ada? (Ya/Tidak)
9. Apakah lantai semen yang mengitari sumur / pompa mempunyai radius kurang dari 1 m?
(Ya/Tidak)
10. Apakah sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur / pompa
tangan /listrik? (Ya/Tidak)
11. Apakah ada keretakan pada lantai semen di sekeliling sumur / pompa tangan/listrik ? (Ya/Tidak)
12. Apakah dudukan pompa tangan / listrik yang berbatasan dengan lantai kurang rapat / lepas yang
memungkinkan air merembes masuk ke dalam sumur pompa tangan listrik? (Ya/Tidak)

TOTAL :

Skor Resiko Pencemaran : 8-12 = amat tinggi (AT)

6-7 = tinggi (T)
3-5 = sedang (S)
0-2 = rendah (R)
I. Hasil dan Saran-Saran : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas,

………………………..………………………..