A.

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1. Nama Depot :
2. Alamat :
3. Nama Pemilik / Penanggung Jawab:
4. Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kabupaten / Kota :
7. Propinsi :

II. ASPEK TEKNIS

a. Air Baku
1. Tanggal/Bln/Thn Mulai beroperasi :
2. Kran Pengisian : Titik
3. Kran Pencucian : Titik
4. Pembilasan : Ozon / Air Pembilas
5. Air Baku : Mata Air / air Tanah
6. Lokasi / Tempat Sumber Air Baku :
7. Jarak Dari Sumber Air Baku :
8. Kapasitas Alat Transportasi Air Baku : Tangki<1000lt/1000-3000lt />3000 lt
9. Alat Taransportasi : Berizin / Tidak Ada
10. Bukti Asal Bahan Baku : Ada / Tidak Ada
11. Sistem Transaksi bahan Baku : Beli / Sewa / Milik sendiri
b. Pengujian Mutu
1.Pemeriksaan Bakteriologis Air Baku : Belum / sudah periksa (tgl: )
Laboratorium Pemeriksa:
Hasil :
Frekuensi :
2.Pemeriksaan Kimia Air Baku : Belum / sudah periksa (tgl: )
Laboratorium Pemeriksa:
Hasil :
Frekuensi :
3.Pemeriksaan Bakteriologis Air Minum : Belum / sudah periksa (tgl: )
Laboratorium Pemeriksa:
Hasil :
Frekuensi :
4.Pemeriksaan Kimia Air Minum : Belum / sudah periksa (tgl: )
Laboratorium Pemeriksa:
Hasil :
Frekuensi :
c. Bangunan
1. Luas bangunan : M
2. Luas Areal Kompleks Depot : M
3. Waktu Operasi : Jam
d. Layanan
1. Menyediakan Tissue : Ya / Tidak
2. Menyediakan Tutup : Ya / Tidak
3. Menyediakan Segel : Ya / Tidak
4. Menyediakan Gallon : Ya / Tidak
 5. Menyediakan Lap tangan : Ya / Tidak
6. Menyediakan Label : Ya / Tidak
7. Layanan Pengisian : Galon / Selain Galon / Melayani Semua
8. Penyedian Dispenser contoh Air Minum : Ada / Tidak Ada
9. Kapasitas Penjualan Rata-rata per hari : galon
e. Proses
1. Kran Inlet Pemasukan Air Baku : ada / Tidak ada
2. Disinfeksi Kran Inlet : Ozon / Blender Api / Tidak Ada
3. Tandon Air Baku (Volume) :
4. Bahan Tandon Air Baku : Stainless Stell / PVC / Lainnya
5. Pipa Penyaluran : Stainless Stell / PC / PVC / Lainnya
6. Tabung Filter : ada / Tidak ada
Merk :
Buatan : Pabrik / Rakitan
7. Reservoir Air Minum : ada / Tidak ada
Merk :
Buatan : Pabrik / Rakitan
8. Micro Filter : ada / Tidak ada
Merk :
Buatan : Pabrik / Rakitan
9. Sterilisasi / desinfeksi : ada / Tidak ada
Jenis : Uv / Ozon / Mn / Lainnya
10. Pompa : ada / Tidak
Jumlah : Buah
Kapasitas : lt / Menit
Bahan : Besi / Alpaka / Stainless Steel / Lainnya (Sebutkan)

Baubau, 2014
Pemilik, Petugas Pemeriksa.