Checklist

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) TEMPAT-TEMPAT UMUM

1. Nama Masjid :
2. Alamat Masjid :
3. Nama Pemeriksa / Nip :
4. Tanggal Pemeriksaan :

No Variabel Komponen Yang Dinilai Ya Tidak

1 LOKASI
a. Terletak di tempat strategis
b. Tidak terletak di daerah banjir
c. Lokasi sesuai dengan rencana
tata kota
d. Memiliki akses yang mudah
dijangkau
2 LINGKUNGAN ( HALAMAN )
a. Tidak terdapat genangan air
b. Tersedia tempat parkiran
c. Memiliki pagar dengan kondisi
baik
d. Tidak terdapat sampah yang
berserakan
3 KONSTRUKSI BANGUNAN
1. LANTAI a. Kuat
b. Kedap air
c. Tidak Licin
d. Mudah dibersihkan
e. Permukaan rata
f. Tidak retak/utuh
2. DINDING a. Bersih
b. Kuat dan tidak mudah retak
c. Kedap air dan tidak lembap
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
3. ATAP a. Kuat
 b. Tidak Bocor
c. Dilengkapi penangkal petir
( bagi bangunan dengan tinggi >10
cm )
a. Kuat
4. LANGIT -LANGIT b. Mudah dibersihkan
c. Tinggi ± 3m dari lantai
5. PINTU a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Dalam kondisi yang baik
c. Tidak langsung berhadapan
dengan arah kiblat
d. Keadaan into rapat, bebas dari
serangga dan tikus
6. VENTILASI a. Terdapat ventilasi alami
b. Terdapat ventilasi buatan
c. Luas ventilasi minimal 20% dari
luas lantai
7. TANGGA a. Kuat
b. Tidak licin
c. Mudah dibersihkan
d. Memiliki pegangan
4 RUANGAN DAN FASILITAS UMUM
1. RUANG SHOLAT a. Bersih
b. Bebas vektor dan serangga
pengganggu lainnya
c. Lantai tidak lembab
d. Lantai mudah dibersihkan
e. Terdapat karpet – karpet sholat
yang bersih
f. Ruang sholat dapat menampung
1000 jamaah lengkap dengan garis
garis shaf
2. ALAT SHOLAT DAN a. Alat sholat bersih
TEMPAT PENYIMPANAN  Mukena
ALAT SHOLAT  Sajadah

b. Alat sholat tidak berbau

c. Alat sholat dalam kondisi baik

d. Tersedia alat sholat minimal 10
unit
 e. Tersedia tempat penyimpanan
alat sholat
f. Tempat penyimpanan alat sholat
bersih dan kuat
3. TEMPAT WUDHU a. Bersih

b. Terpisah dengan toilet dan ruang

masjid
c. Air wudhu keluar melalui kran
khusus
d. Memiliki tempat wudhu
sebanyak 20 kran
e. Kran dalam keadaan baik
f. SPAL air wudhu mengalir lancar
g. Tempat wudhu prian dan wanita
terpisah
h. Terdapat keset kaki didepan
tempat wudhu
4. TEMPAT ALAS KAKI a. Tersedia tempat penyimpanan
DAN BARANG alas kaki dan barang
b. Bersih dan kuat
c. Terlindung dari air hujan
d. jumlah tempat alas kaki dan
barang di tiap – tiap pintu masuk
masing – masing 100 kotak
5. FASILITAS a. Memiliki sound system yang
UMUM memadai dan telah diakustik
b. Memiliki sarana listrik yang
mencukupi dan genset
c. Tersedia infokus dan layarnya
terpasang secara permanen/tidak
bila dimungkinkan
d. Memiliki ruang
kantor/sekretariat yang dapat
menampung aktivitas pengurus
e. Memiliki ruang imam dan
muadzim
f. Memiliki ruang perpustakaan
yang baik
g. Memiliki kelas/ruang belajar
5 FASILITAS SANITASI
1. AIR BERSIH a. Memiliki intalasi air bersih
b. Air bersih diperoleh dari
sumber air tanah, PDAM atau
pengelolaan air yang telah
memenuhi syarat
c. Jarak sumber air dan sumber
pencemar >10 meter
d. Kualitas air bersih memenuhi
syarat secara fisik
e. Tempat penampungan air kuat
dan kedap air
f. Volume air cukup untuk
memenuhi kebutuhan pengunjung
g. Pipa penyalur air berjalan
dengan baik dan lancar
2. TOILET a. Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan bangunan utama
b. Toilet laki – laki dan
perempuan terpisah
c. Tersedia toilet untuk
penyandang disabilitas
d. Bersih dan tidak berbau
e. Lantai tidak licin
f. Lantai tidak ada genangan air
g. Tersedia sabun
h. Tersedia alat pengering
i. Jumlah toilet minimum 5 unit
j. Tersedia keset kaki di luar toilet
k. Menggunakan desinfektan
untuk membersihkan lantai dan
closet serta urinoir
l. Tersedia lubang penghawaan
yang langsung berhubungan
dengan udara luar
m. Bak penampung air harus tidak
menjadi tempat perindukan
nyamuk
3. DRAINASE a. Tidak ada genangan air
b. Sistem drainase berfungsi baik
 c. Tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan binatang
penganggu lainnya
4. PENGELOLAAN a. Tersediaanya tempat sampah di
SAMPAH sekitar lingkungan masjid
b. Tersedia tempat sampah yang
kuat dan tertutup
c. Memiliki tempat pembuangan
sementara ( TPS )
d. Sampah diangkut setiap hari
e. Tidak terdapat sampah yang
berserakan di sekitar tempat
sampah
5. KEAMANAN a. Terdapat instalasi hydrant di
area Masjid
b. Terdapat alat yang berguna
untuk memadamkan api
(misalnya:APAR)
c. Terdapat denah masjid
d. Tersedia kotak P3K