INSTRUMEN PENGUMPUL DATA

PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

Disusun oleh:
Dikdik Ajie Swargani : P 17333113407
Syara Noor Ikhsani : P 17333113410
Anggi Putri Octaviani : P 17333113412
Yunanda Rezki Shola : P 17333113414
Agisti Rosdiyanti : P 17333113415
Hilyati Fairuza : P 17333113416

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
BANDUNG
2016
 Form 1
Data Umum
Data Umum
1 2 3 4 5
Nama KK
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

Form 2
Lembar Observasi
1 2 3 4 5
No Komponen
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Tempat Anggota Keluaga Buang Air Besar (BAB)
Jamban yang
dimiliki sendiri
(jika jawaban ya
maka lanjut ke
a.
point nomer 2,
jika tidak lanjur
ke point
b,c,d,e,dan f)
b. Toilet Umum
c. Sawah
d. Hutan
e. Kebun
f. Sungai
2 Saluran Pembuangan Air Limbah
Tertutup (Jika
a. terbuka sebutkan
lokasinya)
b. Kedap Air
Jarak dengan
sumber air
c. bersih dan air
minum min 11
meter
3 Septic tank
Terdapat septic
a.
tank
Septic tank
kedap air.
Terdapat lubang
b.
pemeriksaan
Terdapat pipa
c.
udara (Ventilasi)
Septik tank ... ... ... ...
...
d. dilakukan Tahun Tahun Tahun Tahun
Tahun
pengurasan
4 Jamban / Kloset
a. Jenis Jamban:
 - Leher Angsa
- Cubluk
- Cemplung
- Plengsengan
b. Tidak Berbau
Luas lantai
c. jamban minimal
1x1 meter
Mudah
d.
dibersihkan
Terdapat
e.
penerangan
Tersedia
f.
ventilasi
g. Lantai kedap air
Lantai dengan
h.
kemiringan 1%
i. Tersedia air
j. Tersedia sabun
Tersedia tempat
k.
penampung air
Tempat
l. penampung air
ridak retak
Tempat
penampung air
m.
bebas dari jentik
nyamuk
 Form 3
Lembar Wawancara
a. Pengetahuan
No Pertanyaan 1 2 3 4 5
1. Menurut bapak/ibu apakah pengertian limbah cair rumah tangga?
a. Buangan cair yang berasal dari aktifitas rumah tangga
b. Semua hasil buangan rumah tangga yang tidak berguna lagi
c. Sampah cair yang berasal dari kamar mandi dan wc
2. Menurut bapak/ibu darimanakah sumber limbah cair rumah tangga?
a. Kamar mandi, dapur, dan wc
b. Kebun, ruang tamu, kama tidur dan ruang keluarga
c. Semua ruangan rumah
3. Menurut bapak/ibu aktivitas rumah tangga apa saja yang dapat menghasilkan limbah
cair rumah tangga?
a. Mencuci piring, pakaian, ikan, kendaraan dan membilas wc
b. Membersihkan ruangan dan pekarangan rumah
c. Membersihkan barang-barang/perabotan rumah tangga dan
4. Menurut bapak/ibu apakah pengaruh limbah rumah tangga terhadap lingkungan?
a. Rusaknya habitat tanah
b. Lingkungan menjadi kotor dan menjijikan
c. Lingkungan menjadi tidak stabil
5. Menurut bapak/ibu apakah bahan berbahaya yang berasal dari limbah cair rumah
tangga?
a. Deterjen, sabun, desinfektan, shampoo, obat-obatan dan kaporit
b. Plastik, bakteri cucian sayuran, kuman pencucian ikan dan kuman wc
c. Minyak tanah, air pencuci beras, air pencuci pakaian dan kendaraan
6. Menurut bapak/ibu bagaimana cara pengelolaan yang baik terhadap limbah cair
rumah tangga?
a. Membuat bak penampungan limbah dengan saluran yang baik
b. Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah
c. Mengumpulkan limbah dan dibuang ke lahan terbuka di belakang rumah
7. Menurut bapak/ibu berapa jarak terdekat antara septic tank/ spal dengan sumber air
minum/sumur?
a. 11 meter
b. Kurang dari 10 meter
c. Kurang dari 7 meter
8. Menurut bapak/ibu bagaimana upaya bapak/ibu untuk mengurangi dampak dari
limbah cair rumah tangga?
a. Membuat sistem pengelolaan air limbah yang baik
b. Membuat bak penampungan limbah
c. Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah
9. Menurut bapak/ibu bagaimana konstruksi SPAL yang baik?
a. Tertutup, kedap air, jauh dari sumber air bersih
b. Terbuka, kedap air, dekat dengan sumber air bersih
c. Terbuka, tidak kedap air, dekat dengan sumber air bersih
10. Menurut bapak/ibu sebaiknya kemana tinja dibuang?
a. Septic tank
b. Sungai
c. Kebun
11. Menurut bapak/ibu bagaimana kondisi septictank yang baik?
a. Tertutup, kedap air, jarak lebih dari 11 m dari sumber air bersih
b. Terbuka, tidak kedap air, jarak kurang dari 10 m dari sumber air bersih
c. Terbuka, tidak kedap air, jarak kurang dari 7 m dari sumber air bersih
12. Menurut bapak/ibu apa jenis jamban yang baik?
a. Leher angsa
 b. Cemplung
c. Cubluk

b. Sikap
1 2 3 4 5
No Pernyataan
S TS S TS S TS S TS S TS
1 Limbah cair rumah tangga merupakan sumber dari
berbagai penyakit dan merusak lingkungan
2 Limbah cair rumah tangga harus dikelola dengan
baik
3 Aktifitas yang menimbulkan limbah cair rumah
tangga adalah mencuci piring, pakaian, ikan,
kendaraan dan membilas wc
4 Jarak septic tank dengan sumber air bersih
minimal 11 meter
5 Spal dan septic tank harus dibuat tertutup, kedap
air dan jauh dari sumber air bersih
6 Jenis jamban yang baik yaitu leher angsa
7 Limbah cair rumah tangga supaya efektif dapat
langsung disalurkan ke aliran got di depan rumah
8 Membuang tinja seharusnya di olah terlebih
dahulu di dalam septic tank
9 Membuang limbah cair ke sungai dapat
mencemari lingkungan
10 Pembuatan spal dan septic tank merupakan salah
satu cara untuk mengelola limbah agar tidak
mencemari lingkungan
 Form 4
Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel Limbah Cair

a. Pengambilan Sampel
No Sampel Lokasi Tanggal Waktu Jenis Nama Paraf
Pemeriksaan Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

b. Pemeriksaan Sampel
pH 6-9 BOD 100 mg/l TSS 100 mg/l
No Sampel MS/ MS/ MS/
Hasil Hasil Hasil
TMS TMS TMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15