LEMBARAN KUESIONER

Tanggal : ……………………………………………..

Lokasi : ……………………………………………..

I. UMUM

1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin Responden : Pria / Wanita
3. Umur Responden : …….. tahun
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Anggota Keluarga yang menjadi tanggungan : …….. orang
7. Jenis bangunan : Permanen/ Semi Permanen/
Kayu/ Bambu
8. Pendidikan terakhir :
a. Tidak Tamat SD c. Tamat SMP e. TPT
b. Tamat SD d. Tamat SMU
9. Pendapatan dalam satu bulan :
a. < Rp. 300.000,-
b. Rp. 300.000,- s/d Rp. 500.000,-
c. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
d. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.500.000,-
II. KHUSUS

1. Apakah di rumah bapak/ibu mempunyai kloset ?

a. Tidak
b. Ya
2. Apa jenis jamban di rumah bapak/ibu ?
a. Leher angsa
b. Cemplung
3. Tempat pembuangan tinja yang sering digunakan oleh bapak/ibu ?
a. Septic Tank d. sungai/danau/laut
b. Lubang tanah terbuka e. pantai/tanah lapang/kebun
c. Kolam/sawah f. lainnya
4. Apakah ada gangguan tempat penampungan tinja dari tetangga ?
a. Tidak ada b. ragu-ragu c. ada
5. Adakah peresapan dari septic tank di rumah anda ?
a. Tidak ada b. ragu-ragu c. ada
6. Berapa jarak antara septic tank dengan sumber air bersih di rumah bapak/ibu ?
a. <11 m b. > 11 m
7. Apakah anda sudah mempunyai jamban keluarga yang sudah memenuhi
syarat kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu mengetahui jamban yang sehat itu seperti apa ?
a. Ya b. tidak
9. Apakah ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang
air besar (BAB) ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu membuang kotoran/tinja balita ibu ke jamban ?
a. Ya b. Tidak
11. Bila tidak, kemana ibu membuang tinja balita ?
a. Sungai/kali b. Kebun/pekarangan
12. Apakah di jamban selalu tersedia air bersih yang cukup ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas serangga (lalat, kecoa) ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah pernah ada penyuluhan tentang sarana sanitasi lingkungan tentang
jamban di daerah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah ada cahaya dan udara segar yang masuk di ruangan jamban ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah jenis konstruksi bangunan jamban yang ada di rumah ibu ?
a. Permanen b. Papan
17. Apakah pembuangan air limbah setelah mandi dan mencuci pakaian
mempunyai kemiringan di kamar mandi ?
a. Ya b. Tidak
18. Berapa persen kemiringannya ?
a. < 2% b. > 2%
19. Apakah ibu/keluarga selalu menjaga kenersihan jamban ?
a. Ya b. Tidak
20. Bila Ya berapa kali jamban dibersihkan selama satu minggu ?
a. 1 kali dalam seminggu b. 2 kali dalam seminggu
21. Apakah bapak/ibu menggunakan bahan kimia untuk membersihkan kloset ?
a. Ya b. Tidak
22. Bila Ya bahan apa yang ibu gunakan untuk membersihkan kloset ?
a. Detergent b. karbol
PENGETAHUAN :

1. Apakah yang dimaksud MCK ?

a. Mandi, cuci, kakus
b. Mandi, cuci, kotoran
c. Membersihkan, cuci, kakus
d. Mandi, cuci, kaki
e. Membersihkan, cuci, kotoran
2. Bagaimana kualitas air bersih yang baik ?
a. Tidak berwarna
b. Tidak berbau
c. Tidak berasa
d. Semua benar
e. Semua salah
3. Kapan sebaiknya cuci tangan dilakukan ?
a. Sebelum makan
b. Sesduah makan
c. Setelah buang air besar
d. Semua benar
e. Semua salah
4. Dimana tempat buang air besar yang baik ?
a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun
d. Tanah
e. Kolam ikan
5. Penyakit apa yang mungkin timbul akibat dari buang air besar sembarangan ?
a. Diare
b. Cacingan
c. Hepatitis A
d. Sakit kulit
e. Semua benar
 6. Kotoran yang dibuang melalui jamban (tinja, air kencing dan lain-lain) pada
akhirnya akan disalurkan ke ……..?
a. Sungai
b. Septic tank
c. Got
d. Kolam ikan/empang
e. kebun

SIKAP :

1. Setiap satu rumah wajib memiliki minimal satu jamban bersih ?

a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
2. Tinja yang di buang di sungai dapat mencemari sungai dan menimbulkan
penyakit ?
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
3. Air sungai masih dapat dipergunakan untuk kebutuhan rumah tangga (minum,
masak, mandi, mencuci baju dan mencuci beras ?
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju

4. Cuci tangan dapat mencegah penyakit yang ditularkan melalui kotoran/tinja ?

a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
5. Pembuangan kotoran melalui jamban boleh disalurkan ke sungai ?
a. Tidak setuju
 b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
6. Jarak yang dekat antara sumber air bersih dengan septic tank tidak akan
mempengaruhi kebersihan air ?
a. Tidak setuju d. sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
 LEMBAR CHEKLIST

Pada lembaran ini diharapkan bapak/ibu memberi tanda cek (√) pada salah
satu kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda.

Kriteria
No. Pertanyaan
Ya Tidak
A Konstruksi Jamban
Lantai a. Kedap air
1.
b. Memiliki kemiringan
Dinding a. Tidak retak
2. b. Rata
c. Bersih
Langit-langit a. Rata dan bersih
3.
b. Tidak terdapat lubang-lubang
Ventilasi a. Tersedia dan berfungsi baik
4.
b. Menghilangkan bau tak enak
Atap a. Tidak bocor
5.
b. Tidak menjadi sarang serangga
Pintu a. Terbuat dari bahan yang kuat
6.
b. Rapat serangga dan rikus
B. Fasilitas Sanitasi
Air bersih a. Jumlah mencukupi
1. b. Tidak berbau, berwarna dan
berasa
Pembuangan air a. Kedap air
2.
limbah b. Terdapat greas trap

a. Letaknya tidak berhubungan

langsung dengan ruang dapur
3. Toilet
b. Tersedia sabun dan alat
pengering
C Septik Tank
Bangunan a. Kedap air
b. Kuat dan tahan lama
c. Jarak dengan sumber < 11 m
d. Terdapat peresapan
e. Terdapat lubang kakus
 LEMBAR OBSERVASI

Lembar observasi ini di isi oleh peneliti berdasarkan hasil penilaian observasi
yang ditemukan di lapangan.

Kegiatan Observasi Pengelolaan Tinja

Hasil Observasi
No. Penilaian
5 4 3 2 1
Tersedia petunjuk, cara, informasi dan penyuluhan
1.
tentang jamban yang sehat
2. Responden memiliki jamban
3. Tersedia sarana air bersih di kakus
4. Responden tidak buang air besar ke sungai
5. Kondisi jamban memenuhi syarat kesehatan
6. Responden tidak memiliki septik tank
7. Responden tidak membuang sampah di jamban

Keterangan hasil observasi :

5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang