KUESIONER PENELITIAN

PENGGUNAAN AIR BERSIH

No. Responden :
Tanggal :

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
a. Tidak sekolah / tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi / Akademik
5. Pekerjaan :
a. Petani
b. Pedagang / wiraswasta
c. PegawaiSwasta
d. PNS
e. Buruh

II. PENGETAHUAN
1. Menurut Saudara, dari mana saja sumber air bersih yang bisa digunakan?
1. Air yang berada di permukaan tanah
2. Air dalam tanah
3. Air Hujan

2. Menurut Saudara, apa saja kah yang termasuk dalam air permukaan
1. Sungai
2. Danau
 3. Laut
4. Air irigasi

3. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air sumur dangkal

(sumur gali)?
a) air yang keluar dari dalam tanah yang dangkal yang kedalamannya
berkisar 5 sampai dengan 15 meter dari permukaan tanah dan harus
mengalami pengolahan sebelum dikonsumsi
b) air yang keluar jika tanah digali sampai kedalaman beberapa meter
dan airnya dapat digunakan
c) Tidak tahu

4. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air sumur dalam (sumur
bor)?
a) Air yang berasal dari lapisan kedua dalam tanah dengan kedalaman di
atas 15 meter dan sebagian besar air sudah cukup sehat untuk lansung
dikonsumsi tanpa mengalami pengolahan.
b) Air yang berasal dari pengeboran tanah sampai puluhan meter di
bawah permukaan tanah
c) Tidak tahu

5. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air hujan?

a) Air yang berasal dari kumpulan uap air di udara yang ketika turun
melarutkan benda-benda dan memerlukan pengolahan sebelum
digunakan.
b) Air yang turun dari atas langit dan dapat digunakan
c) Tidak tahu

6. Menurut Saudara, apa saja kah peranan air bagi manusia?

1. Masak dan minum
2. Mencuci dan mandi
3. Membersihan rumah
 4. Irigasi (pertanian)

7. Menurut Saudara, berapa banyak air (liter) yang dibutuhkan setiap orang?
a) 60-120 liter
b) Kurang dari 60 liter
c) Tidak tahu

8. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih?

a) Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
b) Air yang terlihat jernih
c) Tidak tahu

9. Menurut Saudara, bagaimana air sungai yang bersih?

a) Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar
benda lain dan tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan
b) Air yang jernih dan tidak berbau
c) Tidak tahu

10. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan
kesehatan?
a) Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
b) Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
c) Tidak tahu

11. Menurut Saudara, bagaimana caranya air dapat menjadi penyebab

terjadinya penyakit ?
1. Masuknya bakteri atau virus ke dalam air yang digunakan
2. Ada binatang pengganggu (serangga) yang hidup di air
3. Kurangnya air untuk kebersihan
4. Ada binatang perantara pembawa penyakit di dalam air
 12. Menurut Saudara, apa dampak (keluhan kesehatan) dari penggunaan air
sungai ?
1. Kulit merah-merah dan gatal
2. Menceret
3. Mata merah, gatal, panas

III. SIKAP
1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih?
a. Tahu
b. Tidak tahu

2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut?

a. Tahu
b. Tidak tahu

3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja?

a. Tahu
b. Tidak tahu

4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai?

a. Tahu
b. Tidak tahu

5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa

saja?
a. Tahu
b. Tidak tahu

6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya

sebelum digunakan?
a. Tahu
b. Tidak tahu
 7. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor?
a. Tahu
b. Tidak tahu

8. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan

penggunaan air yang kotor?
a. Tahu
b. Tidak tahu

V. PENILAIAN

No. Komponen yang Dinilai S KS TS

1 Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
2 Membersihkan tempat penampungan air bersih pada saat ingat saja
3 Menggunakan air sungai sebagai air minum tanpa dimasak akan
menyebabkan diare ?
4 Air yang yang berbau dan berwarna kemerahan dapat dikonsumsi
5 Pemeriksaan mikrobiologi pada air minum dan bersih dilakukan
setiap 3 bulan sekali
6 Air tanah meriupakan sumber air terbaik untuk dikonsumsi
7 Kualitas air yang digunakan di ruang oprasi bagi rumah sakit
menggunakan air yang sudah diolah seperti PDAM
8 Air yang direbus sendiri lebih baik dari pada air dalam kemasan
9 Pembuangan limbah sembarangan merupakan penyebab pencemaran
air
10 Mengkonsumsi air minum 2 liter/org per hari
11 Penyakit kulit disebabkan oleh pencemaran air

(S = Setuju, KS = Kurang Setuju, TS = Tidak Setuju