DAFTAR PERTANYAAN SURVEY KONDISI & POTENSI SEKTOR AIR

BERSIH
DI CIBURIAL

KONDISI UMUM
1. Status Responden :
a) Kepala Keluarga
b) Istri Kepala Keluarga
c) Penanggung Rumah Tangga (anak dewasa, saudara/kakak/adik KK)
2. Jumlah Anggota Keluarga di rumah :
a) 1-3
b) 4-6
c) > 6
3. Apa mata pencaharian keluarga bapak/ibu?
a) Petani/peternak
b) Buruh tani
c) Buruh pabrik
d) Pegawai negeri/swasta
e) Guru
f) Dokter/bidan/mantri/perawat
g) Wiraswasta/pedagang
h) Tukang
i) Tidak ada mata pencaharian tetap
4. Status kepemilikan rumah tinggal ibu/bapak yang di tinggali saat ini ?
a) Milik sendiri
b) Menempati/rumah dinas
c) Sewa/kontrak
d) Rumah Keluarga
5. Bagaimana kondisi rumah bapak/ibu?
a) Bata/batako
b) Bilik/gedek
c) Papan
d) Campuran :
6. Bagaimana anda melakukan aktivitas MCK?
a) Ada jamban & kamar mandi di rumah
b) Hanya jamban atau kamar mandi saja yang ada di rumah
c) MCK
d) Di rumah tetangga
IDENTIFIKASI SUMBER AIR UTAMA
7. Sebutkan salah satu sumber air utama yang digunakan oleh rumah tangga
Bapak/Ibu/sdr untuk keperluan air minum
a) Air dari pedagang
b) Kios air isi ulang
c) Pompa/hidran umum
d) Mata Air
e) Sungai / Danau
1

f) Kolam
g) Air Hujan
h) Sumur gali
i) Sumur Pompa (listrik/tangan)
j) Air dari tetangga (Gratis) sumber:
k) Air dari tetangga (bayar) sumber:
8. Bagaimana kualitas air minum yang Bapak/Ibu/ gunakan :
a) Berbau amis/anyir
b) Berasa asin/basa
c) Berwarna
d) Keruh
e) Berbau bahan kimia
9. Pengolahan apa yg dilakukan terhadap air minum agar bisa langsung diminum?
a) Tidak dilakukan apa-apa
b) Dimasak
c) Disaring (dgn tangki/pada kran) & dimasak
d) Dibubuhkan bahan kimia pada bak/tangki & dimasak
10.Volume air utk minum yang digunakan per hari?___________ Liter / ember (ukuran
..liter)/galon
11.Sebutkan salah satu sumber air utama yang digunakan oleh rumah tangga
Bapak/Ibu/sdr untuk keperluan masak
a) Air dari pedagang
b) Kios air isi ulang
c) Pompa/hidran umum
d) Mata Air
e) Sungai / Danau
f) Kolam
g) Air Hujan
h) Sumur gali
i) Sumur Pompa (listrik/tangan)
j) Air dari tetangga (Gratis) sumber:
k) Air dari tetangga (bayar) sumber:
12.Bagaimana kualitas air utk memasak yang Bapak/Ibu/ gunakan :
a) Berbau amis/anyir
b) Berasa asin/basa
c) Berwarna
d) Keruh
e) Berbau bahan kimia
f) Meninggalkan kerak pada peralatan memasak
13.Volume air utk memasak yang digunakan per hari?_______________ Liter / ember
(ukuran ..liter)
14.Sebutkan salah satu sumber air utama yang digunakan oleh rumah tangga
Bapak/Ibu/sdr untuk keperluan mandi dan cuci
a) Air dari pedagang
b) Kios air isi ulang
c) Pompa/hidran umum
d) Mata Air
e) Sungai / Danau
f) Kolam
2

g) Air Hujan
h) Sumur gali
i) Sumur Pompa (listrik/tangan)
j) Air dari tetangga (Gratis) sumber:
k) Air dari tetangga (bayar) sumber
15.Bagaimana kualitas air utk mandi & cuci yang Bapak/Ibu/ gunakan :
a) Berbau amis/anyir
b) Licin di tangan
c) Sabun tidak berbusa atau sabun susah hilang
d) Berwarna
e) Keruh
f) Berbau bahan kimia
g) Meninggalkan noda kuning/merah pada pakaian
16.Volume air utk minum yang digunakan per hari ?_______________ Liter / ember
(ukuran . Liter)

APABILA BELUM MENDAPATKAN SAMBUNGAN

1. Berapa jarak yang harus Bapak/Ibu tempuh untuk mencapai sumber air utama?
______________meter
2. Berapa lama waktu yang Bapak/Ibu butuhkan untuk pergi-pulang dari rumah ke
sumber air utama, termasuk waktu untuk mengantri dan mengumpulkan air
(misal: menimba)? ____________ menit
3. Berapa banyak volume (liter / ember) air yang sanggup Bapak/ Ibu timba/bawa
sampai ke rumah dalam sekali perjalanan? _______________ liter / ember
4. Berapa jarak dari sumber air dgn potensi pencemaran (septic tank)?
a) <5m
b) 5-10m
c) >10m
5. Kapan waktu yang Bapak / Ibu gunakan untuk mengambil / menimba air dari
sumber?
a) Subuh
b) Pagi
c) Siang
d) Sore
e) Malam
6. Siapa yang biasa ditugaskan untuk mengambil / menimba air dari sumber ?
a) Bapak
b) Ibu
c) Anak (Jenis kelamin? / Umur?)
7. Jika Bapak/Ibu mendapatkan sambungan air perpipaan dengan kualitas yang
baik (jernih, tidak berbau, tidak berasa) Apakah Bapak/Ibu tertarik untuk
menyambung layanan ini ?
a) Ya
b) Tidak

8. Apabila Bapak/Ibu tertarik mendapatkan pelayanan tersebut, berapa besar biaya

yang bersedia dialokasikan per bulan untuk biaya pelayanan tersebut setiap
bulannya ?Rp.___________________
9. Mengapa Bapak/Ibu tidak tertarik untuk memiliki sambungan air perpipaan?
a) Tidak mampu membayar biaya pemasangan
b) Tidak memiliki masalah dengan kondisi sumber air saat ini
c) Lainnya, yaitu: ______________________
10.Apabila Bapak/Ibu boleh membayar biaya pemasangan secara angsuran, apakah
Bapak/Ibu tertarik untuk mendapatkan sambungan air perpipaan?
a) Ya
b) Tidak, mengapa?______________________
APABILA TELAH MENDAPATKAN SAMBUNGAN
1. Bagaimana menurut bapak / ibu kualitas air yang berasal dari sambungan
a) Baik
b) Biasa saja
c) Buruk
2. Apakah terdapat perubahan kualitas pada air yang Bapak atau Ibu terima ?
a) Berbau
b) Berasa
c) Berwarna
3. Bagaimana penilaian Bapak / Ibu terhadap kontinyuitas air yang berasal dari
sambungan?
a) Lancar (mengalir 24 jam)
b) Sedikit lancar (tidak 24 jam), sebutkan . Jam/hari
c) Sering mati
4. Bagaimana penilaian Bapak / Ibu terhadap kuantitas air yang berasal dari
sambungan?
a) Cukup utk air minum, masak, mandi & cuci
b) Hanya
cukup
utk
keperluan
tertentu,
sebutkan
..
5. Dapatkan Bapak/ Ibu jelaskan apa saja keluhan Bapak /Ibu terhadap pelayanan
air bersih?
6. Bagaimana menurut Bapak / Ibu kelayakan tarif pelayanan air bersih yang
dibayarkan terhadap kualitas / kuantitas?
a) Layak
b) Biasa saja
c) Tidak Layak
7. Dapatkah Bapak / Ibu jabarkan perubahan apa saja yang dirasakan setelah
memakai air sambungan
a) Sangat bermanfaat, sebutkan_________________
b) Biasa saja
c) Tidak merasakan perubahan sama sekali
4

8. Apakah Bapak dan Ibu berpartisipasi dalam pembangungan instalasi sistem air
bersih di wilayah Bapak / Ibu?
a) Ya
b) Tidak
9. Bagaimana bentuk partisipasi Bapak / Ibu dalam pembangunan instalasi sistem
air bersih di wilayah Bapak / Ibu?
a) Uang
b) Tenaga
c) Lain-lain, sebutkan .
10.Bagaimana bentuk partisipasi Bapak / Ibu dalam perawatan instalasi sistem air
bersih di wilayah Bapak / Ibu?
d) Uang
e) Tenaga
f) Lain-lain, sebutkan ..