P. 1
KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

|Views: 1,322|Likes:
Dipublikasikan oleh Rizky Adhi Prasetyo

More info:

Published by: Rizky Adhi Prasetyo on Nov 17, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/17/2014

pdf

text

original

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

irigasi sawah . Tidak tahu 10.disentri b.cholera . Tahu bisa menyebutkan : .mandi menggunakan air bersih .kulit bersisik b.mandi minimal 2 x sehari .sampah . Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a.koagulan (tawas) .keperluan MCK b.kulit gatal .a.diendapkan . Tidak tahu 9.limbah RT . Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a.disaring . Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a.mandi menggunakan sabun . Tidak tahu 6.penyakit kulit .mengganti pakaian setiap hari b. Tahu bisa menyebutkan : .bahan baku air minum . Tidak tahu 8.diare . Tidak tahu . Tahu bisa menyebutkan : .limbah RS . Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a.dermatitis . Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a.sumber air bersih .kulit melepuh .diberi desinfektan (klorin) b. Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu 7. Tahu bisa menyebutkan : . Tahu bisa menyebutkan : .tinja b.

SIKAP No. Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 . Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No.

Bidan Desa d. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No. Ada b. Tidak 7. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?.. Tidak ada 2. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a.. Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?. Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5.KELUHAN KESEHATAN KULIT 1. Ada b.. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a.... Puskesmas b.. Lain-lain… . orang 4.hari 6. Balai Pengobatan c. Ya b. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Tidak ada 3.

.5.3  5..-:.-.

8:2-07..-:203:3. - %/.5.  !%&  5..-.80-..7-078 .3.78:3. ..

9.-07.3503.3/2.7.. 9/.8.7-078 .2030-:9.: -8.5.73. %.3 9/.-07-.8://03..-:20309.203:. 9/.9 - %/.-.:  5.3.-07.:  9/.:.

 - %/.:  5..9.5.-:20309.: -8.. %.2030-:9.9..:8:2-07 8:2-07.3 !  8:2:7 2.7  8:3.-.7-07890780-:9 .

8..2030-:9.7-078/2.3203.:.-:20309.:  5.5..-.9.:.32.3.5. 0507:.3:39:.323:2 0507:..3 0507:.31.9.:8 - %/.. f @f -8.3/ 0507:.

3.78:3.:  5.3.2030-:9.#%  2-.37. .-:20309..-7 -:.8:2-07503..-.02.:/.8 - %/.#$ 2-.72.5.3 2-.7.3.9.5.: -8. %.

 .9/2.:.5.78:3..31.5..8./.-:20309.3:39:.9.

 0507:...2030-:9...7-078  -.5.:.723:2 7.3-.88.9.: -8.3 - %/. %.-.3 8:2-07.:  5..

8   /-07/083109.3 4.73   /03/...80-0:2/:3.: -8.:.80-.2030-:9..3.-:20309.7.:.3 9.5.78:3.9.3.:  5.5034..-..3 .3 /8.5.. %.3 473  - %/.

-.25.:07-433 .. %. - %/.: -8.#%   8.8:2-07503.78:3. 2-.9.3 2-.:/.:  5.72.02...3.3.5.7.2030-:9.#$   93.-:20309.

:.7.-:20309.:  5.   /80397 - %/.407.3.34947 ..-.9503:3..2030-:9. %.70 .3 503..9.5.-.9:9  /.: -8.

.3 /072.2030-:9.3/.-.9.-:20309. %.9..3.. :92005:  :9-0788 - %/.7.: -8.:  5.:038503.-.3503:3.9.5.34947 .9:9.998   :9.

7 2.203. %.3  2.9:9 .7.7/..7 - %/.5.3809..-:20309.3/203:3.3/203:3.7-078 2.3..9.:                   .7503.79073/..3/232.39:-:..: -8.0-078.38.395..2030-:9.-:3 203..:.80.

   .9203.380-.8.25..8.$! -  9 °fff°  78:3./:3.3.08:3.7..8.5..38..7.9202-:.7..   ..7 -078   .:..3//8:3.92.8:2-07.

-..   0-078.573/ 8:3.9202-:.393.7:8/..08:3...   .7/.5.7.02.7:89073/..7-078.8.38:3.7    @-- -  9 °fff°  5.   $:2-07.3503.7 -..

.-:203:3.3..:39:2.7 8:3.-.5..3/   5.

3.-..5..:39:203484   5..7 8:3.-:203:3.

:..5:7   5..5.7 8:3.3..:39:203.9/...-:203:3.-.

.:...3   5.3..7 8:3.:39:203..5.-.5.-:203:3.

.-.0 8:3.5.-:202-:.   5.393..

38.   5.25...-.-:202-:.0 8:3.5.

-:203:3.2.3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              .5..38.-:3 809.

.7-.2-:.3907.5../.&$%&%  5..

3. ..3080...349. /.3:9 f @ f     .0:.9.7..    07.:.3.  07.20:.3.3:39:5034-.20:..3:9 47.8.     07     !.9.5073.2-:.:07-43 .7..349.3907..     39 -3907.-:5073..9.0:.78:3.3 .9..9. - %/..3203...9. - %/..0:.3080.393/.7  5.3:98090.-. - %/.33.:./.3 ./.9./...  02.9.:.203:3../.9..7.9.3  @f  f° ¾ ff° -  0:./.5.3:9. .3.3:9 8090. /..  5.:07-43 .3/7.78:3../.3080.3080.2.5.3203.4.8     :90788     03.5.3 080...3203..203:3..20:.

!034-.308.0:. f° f°  .9 .9..-:. /.-074-.349. !:8082.9.7.3 .8 - ..:.33.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->