KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a.diare .tinja b.penyakit kulit .irigasi sawah .sampah .diberi desinfektan (klorin) b. Tidak tahu 9. Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a. Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu 6.kulit gatal . Tidak tahu .bahan baku air minum .limbah RS .a. Tidak tahu 8.cholera . Tidak tahu 7.kulit bersisik b.mengganti pakaian setiap hari b.limbah RT .diendapkan .koagulan (tawas) . Tahu bisa menyebutkan : .mandi minimal 2 x sehari .dermatitis . Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a. Tahu bisa menyebutkan : . Tahu bisa menyebutkan : . Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a. Tidak tahu 10.sumber air bersih .keperluan MCK b. Tahu bisa menyebutkan : .disaring .kulit melepuh .mandi menggunakan sabun . Tahu bisa menyebutkan : .mandi menggunakan air bersih . Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a.disentri b.

Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No. Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 .SIKAP No.

Ada b.. Tidak ada 3.. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a. Tidak 7. orang 4. Ada b. Ya b..hari 6. Tidak ada 2..KELUHAN KESEHATAN KULIT 1. Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a... Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Lain-lain… . Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No. Bidan Desa d. Puskesmas b. Balai Pengobatan c. Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5..

-.5.3  5...-:.

..  !%&  5.78:3.-. - %/..80-. .7-078 ..5.8:2-07.3.-:203:3.

9.-07.3/2.7.8.7-078 .73.-:20309.9 - %/.3.203:.-07-. 9/. 9/.-07.5.2030-:9.:  5.: -8.:  9/..3503.:. %.8://03.3 9/.-..

5.3 !  8:2:7 2.. %.:8:2-07 8:2-07.-.. - %/..9.:  5.: -8.2030-:9.-:20309.7-07890780-:9 .9.7  8:3.

:  5.323:2 0507:.9.9.-:20309.2030-:9.3 0507:..3203.5.3:39:.-. 0507:.:.7-078/2. f @f -8..3/ 0507:.32.3.8.5..:8 - %/..31.:.

:/.5.8 - %/.7..72.3 2-.78:3.. .37.#$ 2-.-:20309.3.5.3.#%  2-.02.2030-:9.-7 -:.-.9.3.: -8.8:2-07503. %.:  5.

8./..31.78:3.5.-:20309.3:39:.9/2.9.5. .:..

:  5. 0507:.723:2 7.9..7-078  -.-..5..3-. %.3 8:2-07..88.: -8.2030-:9.:.3 - %/..

9... %.3 .3 473  - %/.3 4..-.5.3 /8.78:3.3 9.5034.3..: -8.2030-:9.7.5..:.3.80-0:2/:3.73   /03/.80-.:  5.-:20309.8   /-07/083109..:.

.9.: -8.78:3.:  5. 2-.2030-:9.7.02.3 2-.:07-433 .-:20309..-.72.#%   8.8:2-07503.:/. - %/.5.25. %..3.3.#$   93.

70 .-:20309.-.3 503..:.: -8.7.9503:3.407..5. %.:  5.9:9  /..   /80397 - %/.9.-.34947 .2030-:9.3.

 :92005:  :9-0788 - %/.9.:  5.-:20309.3 /072.9:9.34947 .9.:038503.998   :9.7.9.-. %.3503:3.3...: -8.5.-.3/.2030-:9..

9..: -8.3/232.:                   .7 - %/.395...:..0-078.3  2.38.7/.9:9 .3/203:3.2030-:9..7.7 2.80.79073/.-:20309.3. %.3809...7-078 2.203.39:-:.7503.3/203:3.5.-:3 203.

.9203..25.3//8:3.7 -078   .3..08:3.   .7.   ./:3.$! -  9 °fff°  78:3...7.8:2-07.380-.8.5.92.8.8..9202-:.:..38.7.

7.393..   .   0-078..7    @-- -  9 °fff°  5.9202-:.7/.7:8/..38:3.5.02.   $:2-07.573/ 8:3..7:89073/.08:3.-..7 -..3503.8.7-078.

3/   5..-:203:3.7 8:3.-.5.3...:39:2.

..5.7 8:3.3.:39:203484   5.-.-:203:3..

7 8:3..-.9/.:39:203..:.-:203:3..5.5:7   5...3.

-:203:3.:39:203..7 8:3.3   5..-..5..3..:.5.

-.   5..393.0 8:3.-:202-:.5..

.0 8:3.25.   5.-:202-:.38..5.-.

5.2..-:3 809.-:203:3.3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              .38.

/.3907.2-:.5..&$%&%  5...7-.

..9.8     :90788     03.:..8..3080.3203..:.3  @f  f° ¾ ff° -  0:.3:98090. /.3..5073.349...    07. - %/.9.  07.     39 -3907.2-:.-:5073.5.393/..3907..0:. .78:3./.7.78:3.3080..4..3 .3/7.3:9 47./..3 080...20:.5.9.0:.3:9 f @ f     .20:.9.2..:07-43 . - %/.9./.9./.0:.9..     07     !.7.3:9 8090.  5.7  5./.203:3...3:9.:./.9.3203. - %/.3 .3. .-..3203.9.9.7..203:3.349..3.5. /.3080.3080.20:.33.3:39:5034-..  02.:07-43 .3.

9.!034-.7.0:.-:..9 .308.-074-.8 - . !:8082.:.3 ..349. /.9. f° f°  .33.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful