KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

mengganti pakaian setiap hari b.diberi desinfektan (klorin) b.sampah .cholera .tinja b.mandi minimal 2 x sehari .mandi menggunakan sabun . Tidak tahu . Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a.keperluan MCK b.koagulan (tawas) . Tahu bisa menyebutkan : .diare .sumber air bersih . Tidak tahu 7.bahan baku air minum . Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu 8.kulit gatal .a.mandi menggunakan air bersih . Tidak tahu 10.disaring .limbah RS . Tahu bisa menyebutkan : . Tahu bisa menyebutkan : .limbah RT .kulit melepuh . Tidak tahu 9. Tahu bisa menyebutkan : . Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a.penyakit kulit . Tahu bisa menyebutkan : . Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a.irigasi sawah .kulit bersisik b. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a.diendapkan .disentri b. Tidak tahu 6.dermatitis .

Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 .SIKAP No. Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No.

Ya b.. Tidak 7. orang 4.. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?..KELUHAN KESEHATAN KULIT 1. Ada b. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a.. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a.. Tidak ada 3. Puskesmas b. Bidan Desa d...hari 6. Ada b. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a. Balai Pengobatan c. Tidak ada 2. Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5. Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Lain-lain… . Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?.

5.-.3  5...-:.

  !%&  5...3.-:203:3. - %/.7-078 ..5..8:2-07. .78:3.80-.-.

8://03.203:.3503.3 9/.:.3.5.2030-:9.:  9/.8.-.9.-:20309.-07.9 - %/..-07-.7-078 .7. 9/.3/2.. %.-07.: -8.:  5. 9/.73.

 - %/. %.5..9..: -8.7  8:3.9..:  5.:8:2-07 8:2-07.-.2030-:9.-:20309.7-07890780-:9 .3 !  8:2:7 2.

2030-:9.8..:.:  5.31.-:20309..3203..32.323:2 0507:..5.5.-. f @f -8.:.:8 - %/.3/ 0507:.7-078/2. 0507:.9.3.3:39:.3 0507:.9.

.37.3.: -8.:/. %.2030-:9.#$ 2-.3..-7 -:.:  5.3.9.7.8 - %/.72.5.02.78:3.#%  2-.3 2-.5. .-:20309.-.8:2-07503.

8.9/2..-:20309.:.5.9.78:3.31.5./.3:39:. ..

3 - %/...:  5.2030-:9.723:2 7. %.5.9.3 8:2-07.88..-.7-078  -...: -8. 0507:.:.3-.

-.80-.3 4.3 .8   /-07/083109.5..3..80-0:2/:3.:.3 /8..5034.2030-:9.3.: -8.-:20309..:  5..5.3 9.:. %.3 473  - %/..9.73   /03/.78:3.7.

 2-.3.25.9.2030-:9.: -8.-.8:2-07503. - %/..3.3 2-. %.:/.:  5.7..#%   8.5.72.-:20309..#$   93.:07-433 .02.78:3.

-:20309.2030-:9.70 .:.   /80397 - %/. %.34947 ..407.9..-.9503:3.3 503.: -8.:  5.-.5..3.7.9:9  /.

3 /072.34947 .3503:3.9.:  5. :92005:  :9-0788 - %/.-:20309.3. %.: -8.-.9.9:9.3/.:038503.7.998   :9.5...2030-:9..9.-.

-:20309..5.395.3  2.3/203:3.9:9 .3/203:3.7 2.7..80.2030-:9..: -8.:                   . %.-:3 203.7-078 2...7/.0-078.3/232...39:-:.7503.:.7 - %/.3809.3.9.38.79073/.203.

:.3//8:3../:3.8..25.5.8..7...   ..8..08:3.380-.7.7.9203.9202-:.$! -  9 °fff°  78:3.3.92.7 -078   .   .38.8:2-07.

38:3.573/ 8:3...393.08:3.-.5.   0-078..   $:2-07.7:8/.7    @-- -  9 °fff°  5.9202-:..7:89073/.02.7-078..7.7 -.3503..7/.8.   .

7 8:3.:39:2.3..-:203:3.-..3/   5.5..

-:203:3.7 8:3.5.3.:39:203484   5..-...

-..5..-:203:3.5:7   5.3.7 8:3...:..9/.:39:203.

3.5..7 8:3..-:203:3...:.-..5.:39:203.3   5.

-:202-:..   5.0 8:3.-..393.5.

-:202-:.0 8:3.   5.5.25...-.38.

2.5.-:203:3.-:3 809.38.3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              ..

7-..3907.&$%&%  5.2-:.../.5.

.5073.203:3. - %/...203:3.-.3203.9. .3:9..3203./..7  5.20:.9.3907.3. /.33..3:9 47..:.3080.5..3/7..9.:..5.9.78:3./. - %/./.3.:.9.3 080.3.  07.7.3080.4.0:./.3.  5.3:9 8090.7.20:.:07-43 .7..0:.....9.. .349.9.3 .349.3:98090.0:..3:9 f @ f     .9..     39 -3907.3203.3  @f  f° ¾ ff° -  0:.2..9.3080.20:.:07-43 ..  02.3 ..-:5073.8     :90788     03.78:3. /.8. - %/.    07.2-:.393/..3:39:5034-.3080./.     07     !.9./.5..

9.:.349.8 - .7..9.0:.33.!034-. !:8082.-:. /.9 .3 ..-074-. f° f°  .308.