KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

diberi desinfektan (klorin) b.kulit melepuh .koagulan (tawas) .limbah RS . Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a.irigasi sawah .bahan baku air minum . Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a. Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu .dermatitis . Tahu bisa menyebutkan : .disentri b. Tahu bisa menyebutkan : .limbah RT . Tidak tahu 7.kulit gatal .sumber air bersih . Tahu bisa menyebutkan : .disaring . Tahu bisa menyebutkan : .mandi menggunakan sabun .mengganti pakaian setiap hari b.mandi menggunakan air bersih .cholera .penyakit kulit . Tidak tahu 10.keperluan MCK b. Tidak tahu 9.a.mandi minimal 2 x sehari .sampah . Tidak tahu 6. Tahu bisa menyebutkan : .diare .tinja b. Tidak tahu 8. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a. Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a.diendapkan .kulit bersisik b.

Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No. Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 .SIKAP No.

Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5. Puskesmas b..hari 6. Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a.. Lain-lain… . Bidan Desa d.. Tidak ada 3. orang 4. Ada b.KELUHAN KESEHATAN KULIT 1. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?. Tidak 7.. Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?.. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No.. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ya b. Ada b.. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Balai Pengobatan c. Tidak ada 2.

-.3  5..5.-:..

-:203:3. - %/.7-078 .. .78:3.8:2-07.-.5.  !%&  5.3....80-.

-07-..3503.:  9/.8.-07..9.-:20309. 9/. 9/.8://03. %.203:.2030-:9.73.9 - %/.7-078 .: -8.7.:.5.3/2.-07.:  5.3 9/.-.3.

:  5...5..3 !  8:2:7 2.:8:2-07 8:2-07. %.9.-.7  8:3.9.7-07890780-:9 .-:20309. - %/.2030-:9.: -8.

:.323:2 0507:..-..2030-:9.:  5..5. f @f -8.:8 - %/. 0507:.31.3 0507:.5.8.3:39:.3203.3/ 0507:.3.9.9.7-078/2.32.-:20309.:..

:  5.5.72.3..78:3.7.9.2030-:9.: -8.-7 -:.02.3 2-.8:2-07503.:/.-:20309.3.#%  2-.3.#$ 2-.5.8 - %/. ..37. %.-.

8..9/2.5.31./..3:39:.5.:.9. .78:3.-:20309.

. 0507:.2030-:9...5.88..-.3 8:2-07.723:2 7.:..3-.: -8.7-078  -. %.:  5.9.3 - %/.

73   /03/..-.:.2030-:9.:..3.3 4.3.80-.5.78:3..9.3 .3 473  - %/.80-0:2/:3.:  5..-:20309. %.5..3 /8.5034..3 9.: -8.8   /-07/083109.7.

72.-.3.:07-433 .7. - %/.. 2-.02.5.9.25.78:3.#%   8.3 2-. %.2030-:9..#$   93.: -8.3.:  5..8:2-07503.:/.-:20309.

   /80397 - %/.34947 .407.: -8.2030-:9.5.-:20309.9503:3.70 ..-.-.9:9  /.7.9..:.:  5. %..3.3 503.

3/.34947 ..5.3 /072.9.2030-:9.998   :9.: -8.-..7.-.3503:3. %.9:9.:  5. :92005:  :9-0788 - %/.3.9.-:20309..9.:038503.

%..5.9..3/203:3.7.203.-:3 203.79073/.0-078..3.7/.7 2..395.38...:                   .3809.39:-:.7503.7 - %/.-:20309.: -8.9:9 .:.3  2.3/232.80..3/203:3.2030-:9.7-078 2.

9202-:./:3.7.38.:.25.$! -  9 °fff°  78:3.   .8...8.   .8..3//8:3..5..92..7.08:3.8:2-07.380-.7.9203.7 -078   .3..

-.7:8/.   0-078.7/.7.7:89073/..38:3..3503.7-078.7 -...5.   .8.7    @-- -  9 °fff°  5.573/ 8:3.   $:2-07...02.9202-:.08:3.393.

:39:2.-..7 8:3.5...3.-:203:3.3/   5.

:39:203484   5.3..-:203:3.5...-.7 8:3.

:..:39:203.7 8:3.5:7   5...9/.-:203:3...-.3.5.

..5..3.:39:203..-:203:3.3   5.:.7 8:3..-.5.

..-.0 8:3.5.-:202-:.   5.393.

5.25..-:202-:.   5.0 8:3.-..38.

-:203:3..5.-:3 809.38.2.3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              .

.5.2-:../.&$%&%  5.7-..3907.

3:9.0:./.5073.:.  5.2-:.9.9.3080.33..7.:..349....8     :90788     03.:....9.3.0:.9.3 .20:.4.3.3 080.3203.78:3.3203.3/7..3:9 8090./..5.5.3:39:5034-.3.78:3./.9.:07-43 .  07..8.20:./..203:3..-.3080.3 ..2.     07     !..9. /.9.3907. - %/.203:3.    07.3080.3:9 47.9. ...349.. .3:9 f @ f     .7.7.3  @f  f° ¾ ff° -  0:. /.../.7  5.5./.  02. - %/.     39 -3907.-:5073.9.20:..9.3.3:98090... - %/.393/.3080.0:.3203.:07-43 .

9 .8 - .349.7.9.-:.9..3 ..!034-. f° f°  .308.33.0:. /.:. !:8082.-074-.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful