KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

Tidak tahu 6.a.kulit bersisik b. Tahu bisa menyebutkan : . Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a. Tahu bisa menyebutkan : .mandi menggunakan air bersih .mengganti pakaian setiap hari b.diberi desinfektan (klorin) b.kulit melepuh .diare . Tahu bisa menyebutkan : .sampah . Tidak tahu . Tidak tahu 9.dermatitis .keperluan MCK b.limbah RT .tinja b. Tahu bisa menyebutkan : .cholera .koagulan (tawas) . Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a. Tidak tahu 8.disaring . Tidak tahu 7.penyakit kulit .bahan baku air minum .disentri b. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a.mandi menggunakan sabun .irigasi sawah . Tahu bisa menyebutkan : .kulit gatal . Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a.diendapkan .sumber air bersih . Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a. Tidak tahu 10.limbah RS .mandi minimal 2 x sehari . Tahu bisa menyebutkan : .

Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 .SIKAP No. Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No.

Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?.KELUHAN KESEHATAN KULIT 1... Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ya b.. Tidak ada 2. Lain-lain… . Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a.. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No...hari 6. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Balai Pengobatan c.. Ada b. Ada b. Tidak ada 3. orang 4. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5. Bidan Desa d. Puskesmas b. Tidak 7.

3  5..-:..5.-.

78:3..80-. .7-078 . - %/..3.8:2-07.  !%&  5.5..-.-:203:3..

7-078 .5.-07. 9/.3..8://03.:.:  5.8.3/2.9.73.9 - %/..:  9/. 9/.-07.3 9/.-.: -8.-07-.3503.7. %.203:.2030-:9.-:20309.

9.2030-:9.. - %/.9.: -8.7  8:3...-.7-07890780-:9 . %.-:20309.:  5.:8:2-07 8:2-07.5.3 !  8:2:7 2.

-:20309.5.:.2030-:9. f @f -8.9.32.8..3203.31.3:39:..:  5.:.7-078/2.3 0507:.5.:8 - %/.3.323:2 0507:.-.3/ 0507:.9. 0507:...

5.78:3.:/.-.#%  2-..:  5.8 - %/. .3.37.#$ 2-.5.: -8.8:2-07503.7.3 2-.3..2030-:9.02.-:20309. %.-7 -:.9.3.72.

 .9.78:3.5..31.9/2..8.5.3:39:.:.-:20309./.

3 8:2-07.5. %.9.:.: -8.7-078  -.2030-:9.723:2 7.88..-.3 - %/.3-..:  5... 0507:..

78:3.:  5.3 9.-:20309.3.:. %.3 473  - %/..3 4.80-.9.5...8   /-07/083109.: -8..73   /03/.5...3 /8.3 .3.-.2030-:9.:.7.80-0:2/:3.5034.

78:3.2030-:9.: -8. 2-.8:2-07503.9.:07-433 .02. - %/.:/..3 2-.5.-.#$   93.7. %.3...#%   8.:  5.25.3.-:20309.72.

7.:.-.3.9:9  /.: -8. %.-:20309.9503:3.70 ..   /80397 - %/.9.34947 .:  5.3 503.407.-.5..2030-:9..

: -8.9.-.9..-:20309.:038503.3.3 /072.-.9. :92005:  :9-0788 - %/.34947 .:  5.3503:3.7.5.9:9.998   :9..2030-:9.3/.. %.

203.7503.9.-:20309.7 - %/..3/203:3.395.79073/.5.2030-:9.7 2.9:9 . %.39:-:..7..: -8.80.7/.-:3 203.3  2.3/232.3.3809..0-078..3/203:3.:..7-078 2.:                   .38..

7 -078   .$! -  9 °fff°  78:3..:.25..9202-:..8.38.92.   ./:3..380-.   .08:3.7.3//8:3.8.8..9203.7...5.8:2-07.3.7.

573/ 8:3..9202-:.5.7-078.   $:2-07..7 -..7.393.08:3.38:3.7:8/.3503.7:89073/..   .7/..-.   0-078.8.02..7    @-- -  9 °fff°  5.

.5.-:203:3..7 8:3.-.3.3/   5..:39:2.

7 8:3.5..-.:39:203484   5.3...-:203:3.

5:7   5....3.5..-.7 8:3.9/.:.:39:203.-:203:3..

..-:203:3.3   5.3.5.-.5.:39:203.7 8:3..:...

-:202-:.393..0 8:3.5.   5..-.

-:202-:.-.   5...0 8:3.25.5.38.

5..2.-:203:3.-:3 809.38.3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              .

3907..5.&$%&%  5./...7-.2-:.

:.0:..8.2-:.3  @f  f° ¾ ff° -  0:.3:98090.. /..3:9 f @ f     .7.3:39:5034-..3080..3 080.20:.3080.  02.9. - %/.3203./.3:9.:.3080.7.349./.5073. - %/.393/..9.    07. /../..5.7  5. .3/7.203:3..  07.3.3080..3././..9.4.20:.-:5073...9..7.:07-43 .20:.203:3. - %/..9. .3.:..-.8     :90788     03..  5.3203.     07     !.:07-43 .5.3 .     39 -3907...0:..3..5.2.78:3.349..9../.3203.9.3 .9.3:9 8090.78:3.3:9 47.3907.9.9.33.0:.

9. !:8082.-074-.-:.0:.8 - . f° f°  .3 ..9. /.349.9 .!034-.7..308.33.:.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful