KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI DAN KELUHAN KESEHATAN No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1.

Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : tahun 4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp / bulan 7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu bisa menyebutkan : - tidak berbau - tidak berasa - tidak berwarna - tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu bisa menyebutkan : - PDAM - sumur - mata air - sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu mengetahui air bersih dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu bisa menyebutkan : - keperluan minum - keperluan mandi - keperluan mencuci - keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu bisa menyebutkan : - limbah RT - limbah RS - limbah pabrik - buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja?

kulit melepuh .mengganti pakaian setiap hari b.limbah RT .cholera .kulit bersisik b.bahan baku air minum .diendapkan . Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai Lau Gerbong ini? a.sumber air bersih . Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu .sampah .diare .limbah RS . Tahu bisa menyebutkan : . Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit kulit? a. Tahu bisa menyebutkan : . Tahu bisa menyebutkan : .diberi desinfektan (klorin) b.irigasi sawah . Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a. Tidak tahu 7.kulit gatal .a. Tidak tahu 9.dermatitis . Tahu bisa menyebutkan : .mandi menggunakan air bersih .disaring .mandi minimal 2 x sehari .penyakit kulit . Tidak tahu 6.koagulan (tawas) .tinja b. Tidak tahu 8. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a.keperluan MCK b.disentri b.mandi menggunakan sabun . Tahu bisa menyebutkan : . Tidak tahu 10.

Pernyataan 1 Air sungai digunakan sebagai sumber air bersih 2 3 4 Setuju Tidak Setuju Masyarakat membuang sampah ke sungai Masyarakat mandi di sungai Masyarakat mencuci pakaian/piring di sungai Masyarakat membuang tinja ke sungai Kebersihan sungai harus dijaga Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar? 5 6 7 TINDAKAN No.SIKAP No. Pernyataan 1 Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mandi? 2 Setuju Tidak Setuju Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk menggosok gigi? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci alat dapur? Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai untuk mencuci pakaian? Apakah bapak/ibu membuang tinja ke sungai? Apakah bapak/ibu membuang sampah ke sungai? Apakah bapak/ibu menggunakan sabun setiap kali mandi? 3 4 5 6 7 .

Apakah dalam 1 bulan terakhir bapak/ibu pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a. Tidak ada 2. Balai Pengobatan c. orang 4. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit?.hari 6.. Tidak ada 3. Ya b. Ada b. Tidak 7. Ada b. Berapa lama keluhan kesehatan kulit yang dirasakan ?. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit No. Bidan Desa d. Kemana bapak/ibu atau anggota keluarga lainnya berobat? a. Puskesmas b.. Lain-lain… . Ya Tidak Keluhan Kesehatan Kulit 1 2 3 4 5 6 Gatal-gatal Bintik-bintik Merah Nyeri Panas Kulit Bersisik Bengkak Lokal 5.. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air sungai Lau Gerbong? a.. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan ? a...KELUHAN KESEHATAN KULIT 1..

.-:.5.3  5.-..

7-078 .78:3.80-. - %/. .-.5..-:203:3..8:2-07...3.  !%&  5.

3503.2030-:9.7.8://03.. %. 9/.8.3/2.3.5.:.9 - %/..9.7-078 .-:20309.:  9/.:  5.3 9/.-07.-07.-.203:.73. 9/.-07-.: -8.

7  8:3.3 !  8:2:7 2.5. %.7-07890780-:9 .-:20309.:  5.: -8..2030-:9.-..:8:2-07 8:2-07..9.9. - %/.

 0507:.323:2 0507:.2030-:9.3.3203.3:39:.:..9.7-078/2.9.3 0507:.:8 - %/...3/ 0507:.8. f @f -8.32.-.-:20309..:  5.31.5.:.5.

:/.-:20309.-. .78:3.8:2-07503.2030-:9.3.5.37.5.#%  2-.8 - %/.7. %..: -8.3.02.9.-7 -:.3.:  5.72.3 2-.#$ 2-..

8.5.31..:..9/2.9.3:39:./.5. .-:20309.78:3.

: -8.3 - %/.9..:  5. %.88.7-078  -...-.5. 0507:.3-.2030-:9..:.3 8:2-07.723:2 7..

73   /03/.80-0:2/:3. %...5.3.: -8..3 9.3 473  - %/..7.-:20309.3.3 .8   /-07/083109.78:3.3 /8.3 4..5034.9..-.80-.:.5.:  5.:.2030-:9.

9.3 2-.25. - %/.3.2030-:9.#$   93.: -8.:07-433 ..02.78:3.:  5.3..#%   8.5. 2-.-.7.-:20309.72. %..:/.8:2-07503.

70 .-:20309.9503:3.9..: -8.3.:.3 503.34947 .-.5.   /80397 - %/.-.2030-:9. %..:  5..9:9  /.7.407.

9.3.-:20309.3503:3.-. %..7..:038503..3 /072.2030-:9.-.: -8.9.998   :9.9.5.:  5.3/.9:9. :92005:  :9-0788 - %/.34947 .

:.3/203:3.: -8.3  2. %.395.9:9 .3/232.0-078.2030-:9.203.38..7-078 2.3809.-:20309...7/.-:3 203.5.3..79073/.7.7 2.9.3/203:3.80..7503..7 - %/.39:-:..:                   .

8.8:2-07.5.$! -  9 °fff°  78:3...:.7.08:3.7.7 -078   ...25.9202-:.   ..8.38..9203.92.   ./:3.3//8:3..7.380-.8.3.

8.-.7:89073/.7 -..393.02.573/ 8:3.08:3.   $:2-07.7.38:3..   ..3503.7/..9202-:.7    @-- -  9 °fff°  5.5.7-078..   0-078..7:8/.

3/   5..7 8:3..3.-.5.-:203:3.:39:2..

3.7 8:3...:39:203484   5.-.-:203:3.5..

9/..7 8:3..5:7   5.5..:.:39:203.-:203:3.-...3.

.3   5.:39:203..-.5.7 8:3.5..3.-:203:3..:..

.0 8:3.5..-:202-:.393.-.   5.

-.   5..-:202-:..0 8:3.5.25.38.

3/      ©  @ f ©               ©  @ f ©              .5..-:203:3.38.-:3 809.2.

/.3907.2-:.5..&$%&%  5.7-...

9.9..5.  07.3203..0:./.203:3.349..-:5073.3:98090.3/7.3 .3:39:5034-. .78:3...2-:.3 080.0:.  5.8     :90788     03./.3.20:.2. /.203:3.4.-.3080.3:9 8090..9.7  5.9.3 . - %/.3..7.3:9 f @ f     .7.9..:.3080. - %/. /.3.9..20:.:07-43 .3080.3:9 47.9...7.20:..     07     !.78:3.393/.3203..9.:.3080.3.:.:07-43 .. - %/...0:././. ..3203./..8.9..    07.9.3907.5073.  02.3  @f  f° ¾ ff° -  0:.     39 -3907..5..5./.349.3:9.33...

..8 - .9.3 .9 .!034-.-074-.:. /.7. !:8082.9.308.-:.0:.349. f° f°  .33.