A.

Kuesioner

Kuisioner Penelitian

Tanggal Survei :
Nomor Responden :
Alamat Responden :

A. Data Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur : ………..tahun
4. Pekerjaan :
a. PNS/ Pensiunan/ ABRI
b. Wiraswata
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Ibu Rumah Tangga
f. Buruh
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Sarjana
f. Lain-lain

B. Kuesioner
Tempat tinggal :
1. Sudah berapa lama anda tinggal di daerah tersebut?
a. Kurang dari 5 tahun
b. 5 – 10 tahun

1
 c. Lebih dari 10 tahun
Apakah daerah tersebut terdapat sungai?
2. Menurut anda bagaimana kondisi sungai tersebut saat ini?
a. Bersih
b. Agak kotor
c. Kotor

3. Apakah anda / keluarga anda memanfaatkan air dari sungai tersebut?

a. Ya
b. Kadang-kadang, bila kami kekurangan air
c. Tidak

4. Apakah anda / keluarga anda memanfaatkan air dari sungai tersebut untuk
keperluan mencuci?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda / keluarga anda memanfaatkan air dari sungai tersebut untuk
keperluan memasak?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda / keluarga anda memanfaatkan air dari sungai tersebut untuk
keperluan mandi?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah jenis Sumber air yang anda gunakan untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari ?
a. PDAM
b. Air Mineral
c. Sumur
d. Air hujan atau PAH

2
 e. Air Sungai

8. Apakah anda memiliki jamban keluarga?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah semua penghuni rumah termasuk balita buang air besar di jamban
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Tidak, di manakah anda buang air besar .............................

10. Apakah semua penghuni rumah termasuk balita buang air besar di sungai?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah anda / keluarga pernah membuang sampah ke sungai?

a. Ya
b. Tidak

12. Seberapa sering anda/keluarga membuang sampah kesungai tersebut?

a. Tidak pernah
b. Sekali-sekali
c. Sering

13 Apakah anda telah mengetahui mengenai Perda tentang Sampah?

a. Ya
b. Tidak sepenuhnya
c. Tidak

14. Apakah anda memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar sungai?

3
 a. Ya
b. Tidak

15. Apakah anda sadar menjaga kebersihan lingkungan sungai itu penting?
a. Ya
b. Tidak

16. Apakah anda tau bagaimana cara menjaga kebersihan sungai ?

a. Ya
b. Tidak

17. Apakah menurut anda lingkungan sungai yang rusak dan tercemar sangat
membahayakan kehidupan manusia terutama Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak