KUESIONER PHBS RUMAH TANGGA

A. Identitas
1. Nama : Topo S
2. Umur : 54
3. Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP/SLTP
d. Tamat SMA / SLTA
e. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi
4. Pekerjaan :
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh
c. Petani
d. Pedagang
e. PNS
f. TNI/POLRI
g. Lain – lain :

Soal

1. Apakah untuk kegiatan sehari – hari menggunakan air bersih ?

a. Ya.
(Jika sumber dari PDAM,PAH,sumur gali)
b. Tidak
2. Apakah rumah tersebut sudah menggunakan jamban sehat ?
a. Ya
(Jamban dengan leher angsa dan tempat penampungan akhir septictank)
b. Tidak
3. Apakah setelah melakukan kegiatan selalu mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota rumah tangga melakukan olahraga secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota rumah tangga membuang sampah pada tempatnya ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anggota rumah tangga menggosok gigi 2x sehari ?
a. Ya
 b. Tidak
8. Apakah anggota rumah tangga menjadi angggota JPK ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anggota rumah tangga sudah menerapkan pedoman gizi seimbang ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman keras ?
a. Ya
b. Tidak
 CHECK LIST PHBS RUMAH TANGGA
A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP/SLTP
d. Tamat SMA / SLTA
e. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi
B. Pekerjaan :
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh
c. Petani
d. Pedagang
e. PNS
f. TNI/POLRI
g. Lain – lain :

No. Aspek yang di nilai Penilaian

Selalu Sering Jarang Tidak pernah
Membuka
1. jendela
Membersihkan
2. langit-langit rumah
Membersihkan
3. lantai secara rutin
4.
Membersihkan kamar mandi dan
jamban
Melakuka
5. PSN
Cek 6.
kesehatan anggota keluarga
Menjaga
7. kesehatan badan
8.
Mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
Membersihkan
9. halaman rumah
Melakukan
10. aktifitas atau olah raga