KUESIONER PENELITIAN

No. Responden :
Tanggal Wawancara :
A. Identitas Balita
1. Nama :
2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (pilih salah satu dengan melingkari)
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Umur : ……………. bulan
5. Berat Badan Lahir : ……………. gram
6. Panjang Badan Lahir : ……………. cm
7. Anak ke : dari bersaudara

B. Identitas Responden (Ibu)

1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Umur : ……………. Tahun
4. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan Tinggi 5. Tidak Sekolah
pilih salah satu dengan melingkari
5. Pekerjaan : pilih salah satu dengan melingkari
a. Ibu rumah tangga/Tidak bekerja
b. Petani/Nelayan/Buruh (………………)
c. PNS
d. Wiraswasta
e. Lainnya

C. Pengukuran Antropometri
1. Tinggi badan balita : ……………. cm
2. Berat badan balita : ……………. Kg

D. Pendapatan Keluarga
1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam rumah?
2. Berapa pendapatan dalam keluarga ?

Anggota Keluarga Pekerjaan Pendapatan/Bulan

Kepala keluarga Rp.
Ibu Rp.
Rp.
Jumlah Rp.

E. Riwayat ASI Eksklusif

1. Saat setelah melahirkan berapa lama ibu memberikan ASI kepada bayi?
a. Langsung diberikan
b. Setelah beberapa jam (> 1 jam), jam
c. Setelah beberapa hari, hari
d. Tidak pernah
e. Lupa

1
2. Apakah ibu memberikan air susu pertama yang berwarna kekuningan (kolostrum) pada
bayi?
a. Ya
b. Tidak

3. Usia berapakah pertama kali anak anda diberikan makanan tambahan selain ASI?
a. ≤ 6 bulan
b. > 6 bulan

F. Riwayat Infeksi Anak

1. Apakah anak anda pernah sakit selama tiga bulan terakhir?
a. Ya, (………………………………………………….)
b. Tidak
2. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir anak anda mengalami sakit tersebut?
a. < 3 kali
b. ≥ 3 kali

G. Riwayat Infeksi pada Ibu saat masa kehamilan

1. Apakah ibu saat kehamilan pernah mengalami sakit?
a. Ya, (………………………………………………)
b. Tidak

H. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Dalam Rumah Tangga

No Indikator PHBS Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh petugas kesehatan
2 Pemberian ASI eksklusif dari 0-6 bulan
3 Penimbangan berat badan bayi/balita secara rutin
4 Kebiasaan Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
5 Menggunakan air bersih
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik nyamuk
8 Mengkonsumsi menu seimbang
9 Olahraga teratur / aktivitas fisik
10 Tidak merokok dan membuang sampah pada tempatnya

I. Pengetahuan Tentang PHBS

1. Apa Kepanjangan PHBS…..
a. Perilaku hidup bersih dan sehat
b. Perilaku mencegah penyakit
c. Tidak tahu
2. Apa anda tahu manfaat ber-PHBS?
a. Terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat
b. Supaya lingkungan bersih
c. Tidak tahu
3. Menurut anda siapa saja yang harus melaksanakan PHBS…..
a. Seluruh anggota keluarga
b. Tokoh masyarakat saja
c. Tidak tahu
4. Apakah anda tahu berapa indikator PHBS pada tatanan rumah tangga…..

2
 a. 10
b. 8
c. Tidak tahu
5. Menurut anda kapan seharusnya kita mencuci tangan…..
a. Saat mau makan dan saat keluar dari WC
b. Setiap sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
c. Tidak tahu
6. Usia berapa sebaiknya bayi diberi makanan pendamping ASI…..
a. Setelah 6 bulan
b. Di bawah 6 bulan
c. Tidak tahu
7. Apakah anda setiap hari meluangkan waktu untuk berolahraga…..
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Menurut anda kapan penimbangan berat badan anak balita dilakukan…..
a. Setiap bulannya
b. Setiap tiga bulan
c. Tidak tahu
9. Apakah anda merokok di dalam rumah…..
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya
10. Menurut anda ada beberapa sasaran PHBS di tatanan rumah tangga…..
a. 3
b. 2
c. Tidak tahu

J. Sikap PHBS
Pilihlah salah satu jawaban dengan mencetang kolom jawaban yang dianggap benar (˅)
SS : sangat setuju
S : setuju
TS : tidak setuju
STS : sangat tidak setuju

N SIKAP PHBS SS S TS STS

O
1 Sebelum makan harus mencuci tangan terlebih dahulu
2 Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun
3 Tidak mencuci tangan sebelum makan dapat menyebabkan penyakit
kecacingan
4 Membuang sampah harus di tempat sampah
5 Sampah harus dibuang setiap hari
6 Genangan air dapat menjadi tempat perindukkan nyamuk
7 Rokok mengandung bahan berbahaya
8 Merokok tidak baik bagi kesehatan
9 Anak tidak perlu diimunisasi
10 Melahirkan sebaiknya dibantu oleh bidan/ DOKTER
K. Sanitasi Lingkungan

3
 K1.(Fasilitas Sanitasi)
1. Dimana biasanya ibu buang air besar (BAB)?
a. Jamban d. Lubang tanah
b. Kolam/sawah/selokan e. Pantai/tanah
c. Sungai/danau/laut lapang/kebun/halaman
2. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar (BAB) sebagian besar anggota rumah
tangga:
a. Milik sendiri c. Umum
b. Milik bersama d. Tidak ada
3. Jenis fasilitas yang digunakan untuk BAB:
a. Jamban leher angsa (jamban jongkok/duduk)
b. Plengsengan
c. Cemplung/cubluk/lubang tanpa lantai
d. Cemplung/cubluk/lubang dengan lantai
4. Tempat pembuangan akhir kotoran (tinja):
a. Tangki septik d. Sungai/laut
b. SPAL e. Lubang tanah
c. Kolam/sawah f. Lainnya

K2. (Sumber Air Minum)

1. Jenis sumber air bersih yang digunakan keluarga sehari-hari?
a. Air ledeng/PDAM e. Sumur gali tak terlindung
b. Air ledeng eceran/membeli f. Penampungan air hujan
c. Sumur bor/pompa g. Air sungai
d. Sumur gali terlindung
2. Jenis sumber air untuk kebutuhan minum:
a. Air kemasan e. Sumur gali terlindung
b. Air isi ulang f. Ssumur gali tak terlindung
c. Air ledeng/PAM g. Penampungan air hujan
d. Air ledeng eceran/membeli h. Air sungai
3. Kualitas fisik air minum yang digunakan:
a. Keruh d. Berbau
b. Bewarna e. Berbusa
c. Berasa
4. Berapa meter jarak antara sumber air minum dengan tempat penampungan tinja:
a. < 10 meter c. Tidak tahu
b. ≥ 10 meter

K3. (Kebiasaan Mencuci Tangan)

1. Apakah ibu melakukan cuci tangan pakai sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu melakukan cuci tangan pakai sabun sesudah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah balita mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah balita melakukan cuci tangan pakai sabun sesudah buang air besar?

4
 a. Ya
b. Tidak

K4. (Kesehatan Lingkungan)

1. Tempat pembuangan air limbah rumah tangga :
a. Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
b. Penampungan terbuka di pekarangan
c. Penampungan di luar pekarangan
d. Tanpa penampungan (di tanah)
e. Langsung ke got/sungai
2. Tempat pembuangan/penampungan sampah basah (organik) yang digunakan:
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
3. Bagaimana penanganan terhadap sampah rumah tangga?
a. Diangkut petugas d. Dibakar
b. Ditimbun dalam tanah e. Dibuang ke kali/parit/laut
c. Dibuat kompos f. Dibuang sembarang

L. Pola Pemberian Makanan :

Petunjuk pengisian: Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang
tersedia Keterangan:
SS : Jika pernyataan tersebut “Sangat Sering”
S : Jika pernyataan tersebut “Sering” anda lakukan
J : Jika pernyataan tersebut “Jarang” anda lakukan
TP :Jika pernyataan tersebut “Tidak Pernah” anda lakukan
Catatan:
 Setiap makan memberikan lengkap “Sangat Sering”
 Lengkap tapi tidak setiap hari memberikan “Sering”
 Pernah memberikan “Jarang”

No. Pertanyaan SS S J TP Skor

Jenis Makanan
1. Saya memberikan anak makanan dengan
menu seimbang (nasi, lauk, sayur, buah, dan
susu) pada anak saya setiap hari.
2. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung lemak (alpukat, kacang daging,
ikan, telur, susu) setiap hari.
3. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung karbohidrat (nasi, umbi-umbian,
jagung, tepung) setiap hari.
4. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung protein (daging, ikan, kedelai,
telur, kacang-kacangan, susu) setiap hari.
5. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung vitamin (buah dan sayur) setiap
hari.
Jumlah Makanan

5
6. Saya memberikan anak saya makan nasi 1-3
piring/mangkok setiap hari.
7. Saya memberikan anak saya makan dengan
lauk hewani (daging, ikan, telur, dsb) 2-3
potong setiap hari.
8. Saya memberikan anak saya makan dengan
lauk nabati (tahu, tempe, dsb.) 2-3 potong
setiap hari.
9. Anak saya mengahabiskan semua makanan
yang ada di piring/mangkok setiap kali
makan.
10. Saya memberikan anak saya makan buah 2-3
potong setiap hari.
Jadwal Makan
11. Saya memberikan makanan pada anak saya
secara teratur 3 kali sehari (pagi, siang,
sore/malam).
12. Saya memberikan makanan selingan 1-2 kali
sehari diantara makanan utama.
13. Anak saya makan tepat waktu.
14. Saya membuat jadwal makan anak.
15. Saya memberikan maka anak saya tidak lebih
dari 30 menit.

6
 CARA MENAMPUNG KOTORAN

Yth. Ibu ………………………….

Berikut kami sampaikan cara menampung kotoran anak ibu.
CARA MENAMPUNG KOTORAN
a. Anak diharapkan buang air besar pada hari Jumat sore atau malam, atau hari Sabtu
pagi.
b. Ambil pot transparan, buka tutupnya, tampung kotoran di dalamnya
c. Ambil satu tabung putih bertutup kuning, buka tutupnya. Isikan dengan lebih kurang 1
(satu) sendok teh kotoran. Cara : kotoran diambil dari pot transparan dan diletakkan
dalam tabung putih menggunakan sendok kayu (gagang es krim) yang telah
disediakan.
d. Setiap tabung putih yang telah diisi kotoran harus segera ditutup rapat, tidak boleh
dibuka kembali.
e. Setelah satu tabung putih diisi kotoran, ambil tabung putih lainnya, buka tutupnya, isi
dengan kotoran, tutup lagi rapat-rapat.
f. Demikian seterusnya, sampai 2 tabung putih terisi kotoran semua.
g. Kelima tabung putih yang telah diisi kotoran dimasukkan ke dalam tas kresek hitam
yang telah disediakan
h. Hari Senin pagi peneliti akan mengambil kresek hitam berisi tabung-tabung tersebut.

Demikian, kami sampaikan terima kasih atas partisipasi dan bantuan ibu serta putranya dalam
penelitian ini.

Hormat kami,

TIM PENMAS FK UHT

7
 Surat Kebersediaan Menjadi Responden Kegiatan PENMAS
PKM Upaya Peningkatan Pengetahuan Pola Pemberian Makanan dan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat Melalui Edukasi dan Konseling Pada Ibu Balita Stunting di
Puskesmas Ngagel Rejo

Sebelum responden menandatangi persetujuan pengambilan sampel maka dijelaskan

mengenai
 Tujuan : Untuk memeriksa adanya infeksi kecacingan dengan pengambilan sampel tinja,
dan monitoring - screening kelainan status gizi dengan pengukuran antropometri. Semua
pengambilan sampel hanya dilakukan 1 kali.
 Resiko responden : pengambilan sampel tinja dan pengukuran antropometri tidak beresiko
bagi responden.
 Manfaat pemeriksaan : dengan tinja/ pemeriksaan antropometri dapat diketahui bahwa
responden menderita infeksi cacing atau tidak dan ada kelainan status gizi atau tidak,
sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai dan usaha pencegahan dari penyakit
responden.
 Hasil pemeriksaan darah/ tinja/ status antropometri akan dijaga kerahasiannya oleh
peneliti dan jika ada keluhan akibat pengambilan sampel darah, reponden dapat
menghubungi ketua tim peneliti ( dr Prawesty, 08113442112)
 Keikutsertaan responden bersifat sukarela/tidak ada unsur pemaksaan dan menandatangi
pernyataan kebersediaan menjadi responden sebagai berikut :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi responden penelitian untuk diwawancarai dan
memberikan jawaban sejujur-jujurnya, bersedia untuk mengumpulkan tinja serta pengukuran
antropometri ( lingkar lengan atas – kepala ) sehingga dapat diketahui diagnosis infeksi
kecacingan, status gizi pada responden, yang akan dilakukan oleh tim PENMAS yang
diketuai oleh :
Nama : Dr. Prawesty Diah Utami,dr.,M.Ked
NIK/NIDN : 01316/ 0728107801
Dosen di bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya
.
Surabaya,……………….........2021
Responden