KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

PETUNJUK
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jenis kelamin : (L / P)
3. Tanggal Lahir/Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku :
8. Alamat (No.Rumah, RT ) :
9. Komposisi Keluarga :
Jenis Status Imunisasi
Hub
kelam Pendi Pekerj B DPT Polio Hepatitis
No Nama dg Umur Agama
in dikan aan C
KK
L P G
1. Ny. W Istri

Catatan pengisian tabel komposisi keluarga :

1. KK tidak masuk lagi ke dalam tabel
2. Status imunisasi hanya diisi, jika keluarga memiliki bayi dan atau balita
B. DATA EKONOMI
10. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan
1. Lebih Kecil dari Rp. 1.000.000,-
2. Rp. 1.000.000,-s/d Rp.3.000.000,-
3. Lebih dari Rp. 3.000.000,-
11. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan

0
 1. Kecil dari Rp. 1.000.000,-
2. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
3. Lebih dari Rp. 3.000.000,-
12. Apakah keluarga dapat menabung
1. Ya 2. Tidak

C. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah
bapak/ibu:
a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
a. Ya b. Tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan
a. Sumur gali c. Sumur tadah hujan
b. PDAM d. Lain-lain, sebutkan…………….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minumnya
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut
a. Tertutup b. Tidak tertutup
7. Berapa kali tempat penampungan air minum dibersihkan
a. Setiap hari c. Kurang dari 1x seminggu
b. Lebih dari 1x seminggu d. Tidak pernah
8. Dimana anggota keluarga buang air besar :
a. WC/ Jamban
b. Sungai
c. Lain-lain, sebutkan..........................................
9. Jenis jamban keluarga :
a. cemplung
b. plengsengan
c. leher angsa
10. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong

1
 c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
e. Lain-lain, sebutkan..........................................
11. Apa sarana pembuangan air limbah ( spal ) dirumah tangga bapak/ibu
a. Got / Riol c. Tidak ada
b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan………………
12. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
13. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
14. Apakah ada pekarangan keluarga
a. ya b. Tidak
15. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan
a. Ditanami tanaman obat-obatan.
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja.

D. DATA IBU HAMIL (diisi jika terdapat ibu hamil di rumah)

1. Berapa usia ibu sekarang?
a. < 20 tahun b. 21 – 35 tahun c.
>35 tahun
2. Berapa tinggi badan ibu ………………. Cm
3. Berapakah penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang?
Sebutkan ……………kg
4. Berapa usia kehamilan ibu saat ini ?
a. Trimester I (0 – 3 bulan)
b. Trimester II (4 – 6 bulan)
c. Trimester III (7 – 9 bulan)
5. Kehamilan ke berapa ibu saat ini ?
a. ke-1 b. ke-2 c. > 3
6. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?

2
 a. < 1 tahun c. 2 – 5 tahun
b. 1 – 2 tahun d. > 5 tahun
7. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak b. Bidan c. Dokter
8. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a. Mual dan muntah yang berlebihan
b. Pusing dalam waktu yang lama
c. Perdarahan
d. Tidak ada nafsu makan
e. Lain-lain, sebutkan…………
9. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama………kali
b. 3 bulan ke dua………...kali
c. 3 bulan ke tiga………...kali
d. Tidak Teratur
e. Tidak sama sekali
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Dukun
b. Pelayanan kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/dokter praktek/bidan)
c. Lain-lain, sebutkan….…………
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ada b. Tidak
12. Berapa kali ibu makan pil penambah darah selama hamil?
a. Teratur (1x sehari)
b. Tidak teratur (kadang-kadang)
c. Tidak sama sekali
d. Lain-lain, sebutkan…………………..
13. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali…… b. Tidak, mengapa ?sebutkan……………..

E. DATA IBU MENYUSUI (Diisi jika ada ibu menyusui)

1. Berapakah usia bayi ibu saat ini? (………….)
2. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir

3
 b. Setelah ASI banyak keluar
c. Tidak ingat
4. Apakah ibu ada memberikan susu colostrum pada bayinya?
a. Ya b. Tidak
5. Jika tidak apa alasannya ?
a. Pantangan
b. Kotor
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan………………..
6. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a. Memberi ASI saja sampai usia 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia 6 bulan
7. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Puting susu lecet
b. Air Susu Ibu sedikit
c. Putting susu terbenam
d. Lain-lain, sebutkan………………..
9. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum menyusui?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu mencuci tangan sebelum menyusui
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ibu menggunakan kedua payudara ibu secara bergantian untuk
menyusui?
a. Ya b. Tidak, sebutkan alasannya…………………..
12. Apakah ibu menyendawakan bayi ibu setelah menyusui?
a. Ya b. Tidak

E. BAYI (1 hari – 1 hari sebelum ulang tahun pertama/1 tahun)

1. Berapa jumlah bayi dirumah ?
a. 1 orang c. 2 orang
b. > 2 orang d. Tidak ada
2. Berat badan bayi baru lahir…………………..gram
3. Siapakah yang menolong kelahiran bayi ibu

4
 a. Dukun
b. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Bidan)
c. Lain-lain, sebutkan…………….
4. Apakah bayi ibu cukup bulan saat dilahirkan?
a. Ya b. Tidak,……….bulan
5. Apakah di wilayah ibu tinggal ada posyandu?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu?
1. Ya, setiap bulan
2. Jarang
3. Tidak pernah, kenapa……………….
7. Bila jarang, alasannya apa ?
1. Malas 4. Posyandu jauh
2. Anak sakit 5. Lain-lain
3. Kesibukan sebutkan……………
8. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
1. Tempat menimbang Balita 3. Tempat mendapatkan
2. Tempat penyuluhan Imunisasi
kesehatan 4. Tempat mendapatkan PMT
9. Menurut ibu apa manfaat imunisasi ?
1. Untuk kekebalan penyakit 3. Tidak ada kegunaannya
tertentu 4. Lain-lain
2. Untuk menghindari penyakit sebutkan…………….
10. Bila tidak mendapatkan imunisasi, kenapa ?
1. Takut anak sakit 5. Malas
2. Dilarang suami 6. Lain-lain
3. Kesibukan sebutkan……………..
4. Posyandu jauh
11. Sampai usia berapa bayi anda mendapatkan ASI saja ?
a. 3 bulan d. Tidak pernah,
b. 6 bulan kenapa………………
c. Di atas 6 bulan
12. Apakah ibu sudah memberikan makanan tambahan pada bayi ibu?
1. Sudah, sejak usia berapa…………..
2. Belum, alasannya….……………….

5
13. Jika sudah, jenis makanan tambahan apa yang diberikan pada bayi ibu saat
ini (sebutkan)……………
14. Adakah penyakit yang diderita bayi selama 1 bulan terakhir ?
1. Ada
2. Tidak ada
15. Bila ada apa penyakitnya ?
1. Sesak nafas 4. Cacingan
2. Jantung 5. Lain-lain
3. Demam, pilek, batuk sebutkan…………….
F. BALITA (1 – 5 tahun)
1. Berapa usia balita ibu saat ini………………………………….th
2. Berat badan saat ini………………….kg
3. Berapa tinggi badan balita saat ini…………………..cm
4. Siapa yang menolong persalinan balita ibu...
a. Dukun
b. Pelayanan kesehatan (puskesmas/Rumah sakit/Dokter
praktek/bidan)
c. Lain-lain, sebutkan………….
5. Berapa berat badan balita ibu saat lahir…………….
6. Apakah balita ibu ditimbang setiap bulannya
a. Ya, dimana…………………………
b. Tidak, kenapa………………………
7. Apakah balita ibu menderita penyakit tertentu 6 bulan terakhir ini
a. Ya, sakit apa……………………… b. Tidak
8. Apa jenis makanan yang ibu berikan kepada balita ibu setiap
hari……………………………………
9. Apakah kepandaian anak ibu saat ini
a. 12–18 bulan c. 2 – 3 tahun
b. 18 – 23 bulan d. 4 – 5 tahun
10. Sehari-hari anak ibu diasuh oleh siapa
a. Ibu sendiri c. Nenek
b. Pembantu d. Lain-lain, sebutkan………….

G. ANAK USIA SEKOLAH DASAR (6 s/d 12 tahun)

1. Apakah anak anda bersekolah ?
a. Ya b. Tidak, alasannya.....................................

6
2. Berapakah usia anak anda masuk sekolah dasar?, sebutkan ....................................thn
3. Apakah anak anda pernah tinggal kelas ?
a. Ya, sebutkan................. b. Tidak
4. Apakah anak anda mengalami permasalahan berikut (jawaban lebih dari 1):
a. Gigi berlobang
b. Penyakit kulit, sebutkan ...........................
c. Penurunan prestasi belajar, sebutkan (kesulitan membaca, kesulitan
berhitung, kesulitan berkosentrasi, hiperaktif)
d.Gangguan personal hygiene
e. Gangguan penglihatan
5. Alat transportasi yang digunakan anak untuk berangkat dan pulang sekolah ?
a. jalan kaki c. angkutan umum
b. ojek d. mobil pribadi
6. Apakah anak bekerja disamping bersekolah ?
a. ya, sebutkan ................................ b. Tidak

H. DATA REMAJA ( 12 – 21 TH )
1. Berapakah umur anak remaja anda sekarang ……… tahun
2. Apakah pendidikan remaja anda sekarang ?
a. Tidak tamat SD d. SLTA
b. SD e. Perguruan Tinggi
c. SLTP
3. Apa kegiatan yang dilakukan remaja saat ini ?
a. Sekolah c. Bekerja
b. Putus Sekolah d. Pengangguran
4. Apa yang remaja anda lakukan dalam mengisi waktu luang
1. Kumpul dengan teman- 4. Olah raga
teman 5. Membantu orang tua
2. Nonton TV 6. Tidak ada
3. Ikut kegiatan sekolah atau 7. Lain-lain, sebutkan……..
organisasi lain
5. Organisasi remaja yang diikuti remaja anda ikuti saat ini
1. Remaja Mesjid 3. Perkumpulan Olahraga
2. Perkumpulan Pemuda 4. Tidak ada
6. Apakah remaja anda merokok ?

7
 a. Ya, berapa batang dalam b. Tidak
sehari ? sebutkan c. Kadang –kadang

I. KELUARGA BERENCANA (bagi PUS)

1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB
1. Untuk menjarangkan kehamilan 3. Meningkatkan kesejahteraan ibu
2. Membatasi jumlah anak dan bayi
4. Dan lain-lain, sebutkan………
2. Apakah Bapak/ Ibu menggunakan alat KB
1. Ya 2. Tidak
3. Kalau ya, alat KB apa ?
1. Suntik 4. Kondom
2. Pil 5. Dan lain-lain, sebutkan……
3. Spiral
4. Kalau tidak apa alasan ibu/bapak?
1. Dilarang suami, 3. Ingin menambah jumlah anak
jelaskan…………. lagi
2. Tidak cocok dengan alat KB 4. Belum punya anak
5. Lain-lain, sebutkan……………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB yang ibu alami?
1. Kegemukan 5. Mengurangi kesuburan
2. Keputihan 6. dll,
3. Perdarahan sebutkan…………………
4. Flek hitam pada wajah

J. LANSIA (bagi usia > 56 tahun)

1. Menurut Bapak / Ibu usia berapa yang dikatakan dengan lansia
a. 45-50 th b.51-56 th c. >56 th
2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang Posyandu Lansia :
a. Pernah b. Tidak pernah
3. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Darah tinggi 4. Rematik
2. Jantung 5. Sesak nafas
3. Sakit gula 6. Lain-lain, sebutkan…..
4. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
2. Ya

8
 3. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam setahun :
1. 1-5 kali
2. > 6 kali
6. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ?
1. Duduk-duduk 4. Membaca / menonton TV
2. Mengasuh cucu 5. Lain-lain,
3. Kegiatan rumah tangga sebutkan…………………
7. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?
2. Jalan pagi 5. Kegiatan rumah tangga
3. Senam pagi 6. Lain-lain,
4. Berkebun sebutkan……………….
8.Kegiatan sosial apa saja bapak/ibu lakukan ?
2. Pengurus RT / RW 5. Lain-lain,
3. Pengurus Mesjid sebutkan…………
4. Pengajian / wirid

9
Lampiran 3

FORMAT WHINSHIELD SURVEY

ELEMEN DESKRIPSI
Perumahan dan Jelaskan tentang mayoritas jenis bangunan, bentuk
lingkungan rumah, kondisi lantai serta jarak antar rumah. Jelaskan
pula kondisi pekarangan rumah dan penggunaannya
Lingkungan terbuka Jelaskan apakah di kelurahan terdapat lahan kosong yang
bersemak, tidak dimanfaatkan dan kotor, ataukah semua
lahan sudah dimanfaatkan secara maksimal untuk
perumahan, perkebunan, apakah terdapat lapangan olah
raga
Batas wilayah Jelaskan batas-batas wilayah menurut batasan geografis
Tingkat sosial ekonomi Jelaskan bagaimana hubungan antar masyarakat, kegiatan
bersama yang dilakukan oleh masyarakat, jenis pekerjaan
masyarakat
Kebiasaan Jelaskan kebiasaan penduduk berdasarkan kelompok usia,
misal :
Usia produktif, umumnya bekerja ; PNS, wiraswasta,
bertani, berdagang dll
Usia sekolah, umumnya sekolah, kalau sore hari biasanya
menonton TV, mengaji ke TPA dll
Transportasi Jelaskan transportasi utama yang digunakan sebagian
besar masyarakat, apakah mudah mengeaksesnya,
bagaimana kondisi jalan yang dilalui, bagaimana
penerangannya bila malam hari
Fasilitas umum Jelaskan fasilitas kesehatan, sekolah, agama, ekonomi,
warung maupun tempat-tempat politik
Suku bangsa Jelaskan mayoritas suku penduduk
Agama Jelaskan agama mayoritas yang di anut penduduk
Media Informasi Jelaskan media informasi yang dimiliki oleh masyarakat,
TV, radio, koran, dll

10
 Lampiran 4

FORMAT PENAPISAN MASALAH (SCORING)/PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Total Keterangan

A B C D E F G H I J K L Score
Defisiensi kesehatan komunitas 1 5 5 3 5 1 5 4 3 4 2 3 Keterangan kriteria :
warga desa XXX kecamatan YYY A. Sesuai dengan
1 peran perawat
komunitas
B. Resiko terjadi
C. Resiko parah
D. Potensi untuk
diberikan
2 Kurang pengetahuan masyarakat pendidikan
tentang penyakit Covid-19 kesehatan
masyarakat desa XXX kecamatan E. Interest untuk
YYY komunitas
F. Kemungkinan
diatasi
G. Relevan dengan
program pemerintah
H. Tersedia tempat
I. Tersedia waktu
J. Tersedia dana
K. Tersedia fasilitas
L. Tersedia
sumberdaya
Keterangan
pembobotan :
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
-
 Lampiran 5
RENSTRA (POA) KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kelompok remaja

No Diagnosa Tujuan (Outcome) Rencana Aktifitas Strategi Sasaran Hari/ Temp Evaluasi
keperawatan kegiatan tanggal at Krite Standar
(Interventions) ria
Tingginya  Gotong royong   Medi  Media
angka Tujuan umum:  Melakukan  a perkembang
kejadian menyelesaikan foging kerjasama  perke biakan nyamuk
DBD di problem dg puskesmas  mban di RT 06 RW
wilayah RT Setelah tindakan  gbiak 04 Desa
06 RW 04 keperawatan Penyuluhan  Kerjsam an Bantulan,
Desa sealma....... terjadi Meningkakan penyebab DBD a nyam Kecamatan
Bantulan, penurunan angka pengetahuan dengan uk di Sidoarum turun
berhubungan kejadian DBD masyrakat tim RT dari 30%
dengan di.......... tentang kesehata 06 menjadi 0%
prevalensi penyebab DBD n lain RW  70 %
kejadian Tujuan khusus: dalam 04 Masyarakat RT
DBD tinggi, menyelesaikan member Desa 06 RW 04 Desa
ada media etiologi ikan Bant Bantulan,
perkembangb Setelah tindakan penyulu ulan, Kecamatan
iakan keperawatan han Keca Sidoarum,
nyamuk, sealma....... terjadi DBD mata mengerti
kelembaban penurunanan n tentang
 Member
lingkungan prevalensi kejadian Sidoa - Pengertian
dayakan
tinggi, dan DBD, rum DBD
masyark
lingkungan 0% - Penyebab
at
kurang sehat DBD

dimanifestasi - Cara
kan oleh 20%  Pember  100 penularan
warga terkena dayaan % DBD
DBD / tahun, masyara Masy - Tanda dan
wabah DBD kat dan araka gejala DBD
selalu datang tentang t RT - Pencegahan
saat musim pencega 06 DBD
hujan han dan RW
maupun cara 04
pergantian mengata Desa
musim, si DBD. Bant
lingkungan  Pendidi ulan,
perumahan kan Keca
dekat dengan kesehata mata
persawahan, n n
banyak kepada Sidoa
terdapat masyara rum,
genangan air kat. meng
di sekitar erti
rumah, tenta
lingkungan ng
sekitar rumah - Pen
warga basah gert
dan lembab ian
saat musim DB
penghujan. D
- Pen
yeb
ab
DB
D
 - Car
a
pen
ular
an
DB
D
- Tan
da
dan
gej
ala
DB
D
- Pen
ceg
aha
n
DB
D
Lampiran 6
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Penyuluhan penyebab DBD di Evaluasi struktur :
RT.. RW Desa.......

Evaluasi proses :
Evaluasi hasil :

SOAP