Kuesioner Survey Mawas Diri

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
NOMOR URUT RESPONDEN
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur

1
2
3
4
5
6
7
8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.

9. Apakah penerima BLT :
1. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila ada atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b.Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu, Polindes
Praktek swasta, klinik swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke
d. > 10 km, ke
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. apkah keluarga anda adalah peserta :

a. BPJS /KIS 1. Ya 2. Tidak
b. Ansuransi Awasta 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
2. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 - 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali bagi keluarga yang
mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan :
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan / bagi keluarga yang mempunyai bayi
maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan :
b. Tidak
6. Di kelurga anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
7. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500 gram ) cukup umur ?
(tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan :
10. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun ) di posyandu
(keluarga yang mempunyai balita ) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
11. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?
(Lihat dalam KMS)
a. Ya. Apa tindakan yang anda lakukan :
b. Tidak
12. Apakah bayi anda diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberi ASI saja)
(Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ? Berapa usia saat menikah ? ........Dan berapa
usia pernikahan ? .....
a. Ya, sebutkan : Alsan :
b. Tidak, alasan :
14. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
15. Apakah keluarga anda selalu mengkomsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?

a. Ya
b. Tidak, alasan :
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium ?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
3. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ........... ?
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : Tahun
b. Tidak
2. Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari

b. Tidak
3. Hipertensi ( Darah Tinggi)

Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
b. Tidak
4. Demam berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
b. Tidak
5. TBC (Flek Paru)

Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
b. Tidak
7. Gatal-gatal
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)

b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (penyakit Gula)

Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)

Gejala : sesak nafas, panas, batuk
b. Tidak
4. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati ?
Luas : m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, gulu banyak (Jamban leher angsa) dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada saran, alasan
3. Penyediaan Air Bersih untuk pemakaian RT, mengambil dari sumber yang : ( Jawaban
bisa lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : ( Jawaban bisa lebih dari satu )
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan
6. Jenis Kamar mandi :

a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/Keramin
8. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang diperkarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/ SPAL
e. Lainnya, sebutkan
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuatan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan
10. Pembuangan sampah pekarangan :

a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan
11. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, Tidak ada lubang angin/ jendela
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan
14. Lantai Rumah :

a. Tanah pada seluruh rumah / kamar
b. Plester/Semen pada sebagian ruang / kamar, sebagiann tanah
c. Plester/Semen pada seluru ruangan
d. Ubin/Keramik pada sebagian ruang / kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, Sebutkan
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah ?

a. Ya
b. Tidak
16. Ruang Tidur :

a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, Tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan
17. Atap rumah :

a. Seng / genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (Mayoritas ruangan )

a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan
20. Jenis hewan ternak :

a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman obat keluarga seperti : jahe,kunyir,kencur,dll)

atau P3K (betadin,remason, minyak kayu putih, obat gosok,dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak,alasan
22. Apakah ada minum jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari :
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional/TPGA untuk menyembuhkan sakit

seperti flu, masuk angin, batuk.dll
a. Ya
b. Tidak
5. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba ?

a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
6. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
8. Apakah keluarga anda Biasa Buang Air Besar di Jamban ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
12. Apakah keluarga anda biasa makan sayur setiap hari ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
13. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
14. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari?
a. Ya
b. Tidak,alasan
15. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?

a. Ya
b. Tidak,alasan
16. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya
b. Tidak,alasan
17. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganic, sampah lainnya )
a. Ya sudah
b. Belum
6. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakan rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. < 1 juta perbulan
b. 1-2 juta perbulan
c. >2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutahan
keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?

a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak
7. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?

a. Ya
b. Tidak, alasan
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat transportasi apakah yang bisa
digunakan
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya
8. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?
a. Pengangguran
b. Hal positif : Olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex beb
?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya
5.
Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda masih aktif ?

a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif ?

a. Ya, Setiap kapan pertemuanya
b. Tidak
9. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda ?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia ?

a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

Gejala
Diketahui oleh , ..........., ............ 2016

Pelaksana survey,
WAS DIRI
DEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tn. HC Tn. SD Tn A TN D Tn I Tn M Tn A Tn H Tn S Tn A
45 61 61 34 33 51 33 35 39 40
L L L L L L L L L L
i i i i i I I i I i
SLTP SLTP SD SLTA SD SD SLTA SD SD SD
WS WS WS WS PT PT Ws WS PT PT
3 5 2 3 3 4 3 3 3 3
Pendidikan
jt 1.5 1.5 1.5 2 1.5 2 1.5 1.5 1.2 1.5

2 2 2 2 1 2 2 2 1 1
a a a a a a a a a a
esmas,Pustu, Polindes b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
c a c c a a c a a a
b b b a a b a a b b
b
a a
amilan minimal 4 kali bagi keluarga yang
a a
b
ilan / bagi keluarga yang mempunyai bayi
b b
2 2 2 2
b b
n Lahir Rendah, < 2500 gram ) cukup umur ?
b b
a a a a
a a a
i posyandu a a a a
BGM/Buruk ? b b b b
ri ASI saja) a a a a
b a b a a
Berapa usia saat menikah ? ........Dan berapa
a a a a a
wah jam 9 pagi) a a a b a a a b a a
an / menu seimbang ? a a a a a a a a a a
a a a a a b a a a a
b b b b b b b b b b
b a b a b a a b a b
b b b b a b b a b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
a kulit, mimisan
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b
b b b b a a b b b b
b b b b b b a b b b
b b b b b b b b b b
b b b b a b b b b b
b b b b b b b b b b
nggi lebih dari 120 mg/dl
b a b b
7x7 7x12 10x10 8x7 6x8 9x8 20x20 6x7 6x7 4x6
b a c a c c b c b b
ngan sumber air bersih
eher angsa) dan memiliki septi tank
ber yang : ( Jawaban b b b a a a a b b a
h dari satu ) a a a a a a a a a a
a a b a a b b c b a
b b c b a
b b a b b a a a a b
b c a b a a b d b b
a c c d d b c b c a
b b b b b b b b c c
a a b a a a a a a a
b a b a a b b b b b
genangan air/SPAL
a a a a b a a b b b
a a a a a b a a b b
c d c c a b c b c c
b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a
a a a a a
a a a a a a a a a a
d b d d d d d b d d
a a b c a a c c a b
a a a d a a d a a a
,kunyir,kencur,dll) a a b b a a a b b b
uh sehari-hari : a b b b b b b b a a
mbuhkan sakit a a a a a a a a a a
a b a b a a a a a a
abun sebelum a a a a a a a a b b
2 kali sehari ? a a a a a a a a a a
b b b b b a b b b b
a b b b b
Sarang Nyamuk) b a b a a b a b a a
a a a a a b a a a a
b b a b a a b a b b
a a b a a b b b a a
a a a a a b a a a a
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
b a a b b a a a a a
a a a a a a a a a a
inimal 30 menit tiap a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
minimal setengah a a a a a a a a a a
nya (organic, b a b b b b b b b b
b b b b b
atu bulan ? c c a b b b b a b a
satu bulan ? a b b a b b b b a a
menuhi kebutahan a a a b a a a a b a
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a
b b b b b
Salatiga, alat transportasi apakah yang bisa
b b b b b
b b b c c
b b
tugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas
a a a
b b b b b
a a b a a
b b
etugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ? b a b
a a a b b
a a a b
a a b
a a b
a a,b a,b
pusing pusing sakit kepala

sakit p sakit perut
............ 2016
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Tn A Tn A Tn S Tn B Tn A Tn B Tn R Tn S Tn A Tn J Ny E Tn S Tn Y Tn N Tn K Tn U
40 32 38 38 44 75 52 51 37 46 41 50 37 61 41 36
L L L L L L L L L L P L L L L L
i i i i i i i i i i i i i i i i
SD SD Sd SLTP SD SLTA SD SMA SMA SMP SD SMA SD SD SMP SLTP
WS WS PT WS PT JR PT WS PT BR IRT BUMN Sopir PT PT WS
3 2 3 3 4 4 2 3 4 4 4 5 4 2 4 4
1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 2.5 1.5 1.5 1 1 1 5 2 1 1 3

1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2
a a a a a b a a a a a a a a a a
b b b b b b b a a a b a a a a b
b b b b c b c b c c c b c a a b
a a c a a a a a a a c a a c a a
b a a b b b b a b b b a b a a
b a b
b b b
a a a a a a
b b b b b b
2 2 2 2 2 2
b b b a b b
a a a a a
a a a
a a a a a b
a b b b b b
a b b
a b a a a b b a a a a a b a a
b a a a a b a a a b b a b a b a
a a a a a a a a a a a a a b b a
a a a a a a a a a a a a a a a a
b b b b b b b b a b b b b b b b
b b a b b b b a b b a a b b b a
a b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b a b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b
6x4 5x6 7x8 5x7 7x6 5x6 6x7 4x8 8x4 6x7 6x9 120 10x7 6,5x9 6x6 69
c c a b b b c a a b a a b a b b
a a a a a a a b b b b b b b b b
c b a b b b b a a a a a a a c a
c b a b b b b a a a a a a a c a
a a b a a a a b b a b b b b b b
d a c a b b a c b b b c b b b b
a b b b c c b d d c c b c c c c
b b a b b b b b b b a b b a b b
a b b b b b b a a a a a b a a a
b b a b a b a a a a a a a b b a
b a c a a a a a a a b a a a a a
c c b c c c c f c c b d c d c c
b b a b b b b a a a b a a b b b
a a a a a a a a a a a a a b a a
b d d b d b d b b d d a b d d b
c c b c a a b c c b c a a a b c
a d b b a a a d a a a a
b b a a a a a a b a a a a c a a
b b b b b a b a a b b b b b b b
a a a a a a a a b a a a a a a a
a a a b a a b a a a a b a b a b
a a a a a a a b a b a a a a b a
a b a a a a a a a a a a a a a a
b a b b b b b b a b b b a b b b
b a b b b b b b a b b b a b b b
a a a a a a a a b a b a a b a a
a a a a a a a a a a b a a a a a
b a a a b a a a a b a a a b b a
b b a a a a a a a a a a a a b a
a a a a a a a a a a b a a a b a
a a a a a a a a a b b a a a a a
b a b a a a b a a a b a a b b a
b b b b b b b b b b b a b b b a
b b b b b b b b b b b a b b b a
a a b a b c b c c b b c c c b c
b b b b b b b b b b b c b b b b
a a a a a a a b b b b a b b b a
a a a a a a a a a a a a a a b a
b b b b d b d b d d d c d d d b
b c b b b b a c b c b b b
a a a a a a b a a b a a a
b b b b b b a b b b b b b
b a b a a a a a a a a a a
a a a b b a b a a b a a
b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b
a a b b b
a a b b b
a a,b
pegal-psakit kaki
pusing
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Tn R Tn B Tn H Tn C Tn T Tn I Tn S Tn T Tn A Tn Y Tn N Tn Z Tn P Ny N
28 46 40 38 59 45 51 34 36 31 45 41 35 63
L L L L L L L L L L L L L P
i i i i i I i i i i i i i i
SMA SD SMA SD SD SMA SMA STM SLTA SMU SLTP SD SLTP Sd
WS PT WS PT PT PT PT HNR WS WS PT PT WS IRT
2 4 3 3 2 5 4 5 3 2 3 5 2 1
0.8 0.8 2 0.8 0.5 1 1 2 2 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2
a a a a a a a a a a a a a a
a b a b b a a b b b b b b b
a a b b c b b b b b b b b b
c a c a c c c a a a a a a c
a b a b b a b b a a b a a b
a b b b d b
b b b b d b
a a a a a a b a
b b b b b a b b
2 2 2
b b b b b b b b
a b a a a a b a
a a a a a b a
b a a a a b a
b b b b b b b
a a a a a b a
a a b a b a b a a a a a a b
a b a a a b a a a a a a a a
a a a b a a a a a a b b a a
b b b b b b b b b b b b b b
a a a a b b b b a b a a a
a b b b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b a b b
b b b b b b b a b a b b b b
b b b b b b b b a a b a b b
6x9 10x15 10x15 10x6 9x6,5 6x8 6x8 9x11 6x7 5x7 5x7 7x5 6x7 5x6
a c b a b a b b a a a c b
b b b b b b b d b d b b d c
a a a a a a a a a a a a a b
a b a a a a a a a a a c c a
a b a a a a a a a a a c c a
b a b b b b b b b b b a a a
b b c b b b b b b b b d a b
c c c c c c c d d d d c c b
b b b a a b a b b b a b b c
a a a a a a a a a a b b a b
a a a a a a a a a b a b b a
a a a a a b a b c c c b b b
a a a a a a a b c c c b b b
c a d d c c c c c c c b b b
a b a a a b a a b a b b b b
a a a b a b a a b a b b b b
a a a b a b a a b a b b b b
a b a a a a a a a a a a a a
d a b d a d d b d b b d d a
c b a c c a b a c c c a c b
d a a d d d d a b c
a a a c a a a a a c a b b b
a a a a a a a a a b b a a a
a a b a a a b a a a a a a b
a a a b b a a a a a a b a a
b a a a a b a a a a a b a a
b a a a a a a a a a a a a a
a a a a a b a a a b a a a a
a a a a b a a a a a a b a a
b a a a a a a a a b a a a a
a a a a a a a a a a a b a a
a b a a b b a a a a a a a a
b b a a b a a a a a b a a a
a a a a a a a a a b a a b b
a b a a a a a a b b b a a a
b b b b b b a a b b b b b b
b b b b b b a a b b b b b b
b a c a a b a c c c c c c c
b b c b b b b c b a b b a a
b b a b b b b a a b a a a a
b b b b b b b b b a b b b b
b b a b b b b a b b b b b b
a b a a b b a a a b b a a a
b d b d d d d c c b b b b b
b b b b b b b b c
a a a a a a a a a b
b b b b a b b a a b
a a a a a a a a b a
a a a a a a a a b
b b b b b b a a a
b b b b b b a a a
a b a a a a a
b b a a a a a
b b b b
HiperteDarah TDemam Pegal-p

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Ny N Tn A Tn P Tn B Tn Y Tn L Tn A Tn I Tn E Tn A Tn S Tn S Tn K Tn R Tn N Tn E
72 48 48 51 42 40 33 36 30 46 42 42 32 49 43 31
P L L L L L L L L L L L L L L L
SD SLTA SLTP SD SLTP SD SD SMP SLTP SLTA SLTP SD SD SD SD SD
IRT WS PT SPR SPR PT WS WS PT WS WS PT PT PT PT PT
0 3 3 3 1 4 3 2 4 3 4 5 1 3 3 2
1 2 1.5 2 1.5 2 2 2.5 1.5 1.5 1.5 0.7 0.3 1 0.8 0.8
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2
b b b b b b b b b b b a a a a a
c b c b c b b c b b b a a b b b
a a c a a c a c c a a a c a c
b b b b a b a a a b b a b b b b
b b b b b
b b b b b
a a a a a
b b b b a
b b b b b
a a a a a
a a a a a
a a a a a
b b b b b
a a a a
b a b a a a a a a a a b b a a
a a a a a a a a a a a a a a a b
a a a a a a a a a a a a b a a a
b b b b b b b b b b b a a a a a
b a a b a b a b a b b b b a b b
a b b a b b b b b b b b b b b b
b b b b b a b a b b b b b b b
5x7 6x4 7x6 9x7 6x9 45x6 8x6,5 11x10 4x6 8x9 6x7 20 12 30 18 56
c b a a a a c a b a a a c c c a
b b b b b b b b b b d d c d d d
c a a a a a a a b b a b c b b a
c a a a a a a a b b a b c b b a
a b b b b b b b a b b b a a b
a b b b c b d b a b b b a a b
c c c d c d c c c c c e c a e
b b b b b b b b b b b c c c c b
a a a a a a a a a a a b b b b b
b a a a a a a a b a a b b b b b
b a a a a a a a b b a b b b b a
b b b b a a a b b a a a a a a a
f c c c c c c c f c c b b b f c
b a b a b b b a b b b b b b b b
a a a a a a a b b b a b b b b a
a a a a a a a b b b a b b b b a
d d d b b b b d d b b d d d b d
b c a c a c a c c a a b c a c c
a b a a a a d b
a a c a a a a c b a a a a a a a
b a b a b b b b b b a a a a a b
a a b a a a a b a a a a a a a b
b a b a b b a a a a a a b a a a
b a a a a a a a a a a b b b b b
b b b b b b b a a b b b b b b b
b b b b b b b a a b b b b b b b
a a a a a a b a a a a a a a a a
a b a a a a a a a a a b a a b b
b a a a a a b a b a a a b b b a
a a a a a a a a b a a a b b b a
a a a a a a a a a a a b b b b b
b b a a a a a a b a a a a a a a
a a b a a a a a a a a a a a a a
b b b a b b b b b b a b b b b b
b b b a b b b b b b a b b b b b
c c c c a c c c c c c a a c b b
a b b c d b b b a b b b a b b b
a a d a b a a a a a a b b b b b
b b b b a b a a b b b b b b b b
b b b b a b b b b b b b b b b b
a b a a a a a a a a a a b a a a
d b d b d c b d b b b d d b b b
a c c b c c b c b b
a a a a a a a a a a
b b b b b a b b b b
a b a a a a a a a a
a a b a a b a a a a
a a a a a a a b b b b
a a a a a a a b b b b
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a b a
Demam Batuk Pegal

Pegal-pegal
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Tn S Tn S Tn N Ny A Tn L Tn P Tn G Tn H Tn I Tn H Tn. J Tn. U Tn A Tn N Tn M Tn T
37 34 50 30 56 30 41 34 46 41 33 55 36 41 37 65
L L L P L L L L L L L L L L L L
SD SMP SD SLTP SD SD SD SD SD SD SD SMP SD SMP SLTP SD
PT PT PT RT PT PT PT PT PT PT Pdgng SW PT Pdgng PT PT
4 5 5 2 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0.75 0.9 0.7 0.5 0.7 0.5 0.7 0.7 1.5 0.5 0.1 0.2 2 0.2
2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1
b a a a a a a a a a a b a a a a
a a a a a a a a c c c b b b d b
b b b a b b b b b c b b c b b b
c a a a a a a a c a a a a c b b
a a b a a a b b a
d a b b b b b b
b a b b b b b b
a a a a a a a a
b a b b b b b b
2 2 2 2 2 2 2
b b b b b b b b
a a a a a a a
a a a a b a
a a a a a a a a
b b b b b b b b
a a a a
a a a b a a b a a a a a a a a b
b a b a a a a a b b b b b b b b
a b b a b a b a b b b b a b b b
b b b b a b b a b b b b b b b b
a a b b b b b b b b
42 54 36 12 30 25 30 24 30 22 21/110 20/60 30/120 21/50 36/50 36/50
b c a c c b c c a c a c c a c c
d d d b d d c d b b b b b b b b
a a a a a a d a a a a a a a a a
b b a c c b a b a a a b b a b b
b b a c c b a b a a a b b a b b
b a b a b a b b b b b b a a
b b a a a b b b a b b b b
a a b a a a c c d c d c c b
c c b c c c a c c c b b b c b b
b a a a b c b b b a a a b a a
b b b b b b b d b b a b a b b b
a b b b b b b b a a a a a a a a
a a a a b a b a a a a a a a a a
b b b b b b a b c f b b b c c b
b b b b b b b b a a a a a a a a
d d d d d d a d d d d d d b b b
a c a c c a b c c c c c a c c c
a b d a c d d d b
a c a a c a b a b b a b a b b b
a a a a b b a a b b b a b a b b
a a a b a a a a a a a a a a a a
b b b b b b a b a a a a a a a a
a a a a a b a a a a a a a a a
a a a a a a b a a a b b a a a b
a b a a a b a a a a a a a a a a
a b a b b a a b a b a b b a b
b a a b b b b b a a a a a a a a
b a a b b b b b a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a a a a a
a a a a b b a a a a a a a b b a
b b a a a a a a c a c a a c a a
b b b b b a b b b b a a b b a a
b b b b b b b b a a a b a a a a
b b b b b b b b a b b b b a a b
a a a b a b a a a a a a a a a a
b b b d b b b b b b b b c c b c
a b b c c b b b b
b a a a a a a a a
a b b b b b b b b
a b a b a a a a a a
b a a a a a a a b
b b b b b b a a a a b
b b b b b a a a b b
a a a
a a a
a c a
sesak nafas
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
Tn M Tn Y Tn S Tn I Ny D Tn P Tn A Tn S Tn H Tn A Tn B Tn S Ny J Tn M Tn B Tn S
33 37 27 33 39 29 41 45 35 30 30 47 57 34 37 39
L L L L P L L L L L L L P L L L
SMP SMA SMA SMA SD SD D III SMP SMP SMA S1 SMA SMA SMA SD SMA
SW SW SW PT PT SW PNS SW PT SW HNR SW RT SW PT SW
2 3 1 2 3 4 4 4 3 4 2 5 2 4 4 4
0.2 0.5 1 2 0.2 1 1.8 2 0.8 0.8 1 1.8 1.5 0.8 0.8 1.8
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2
b b b b b a b b b a d a c b a a
b b b b b b b b b b b c a a a b
a c c c a a a c c c c c b b a b
a b a b b a b a a b a
b b b b b b a a
b b b b b b a a
a a a a a a a b a a
b b b b b b b b b a
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
b b b b b b b b a
a a b a a a a
a b b a a a a
a a a a a a
b b b b b b b
a a
a a b b a a a a b b b a b a b a
a a a a a b b a a b b b a b b b
b a b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b a b b b a a b b b
b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b
21/50 20/120 36/60 21/90 20/50 48 42 90 48 36 99 36 99 21 36 21
c c a a c a a a a a b a a c c b
a a a a b a a a a a a a a b a c
a a a a b a a a a a a a a b a c
b b b b a b b b b b b b b a b b
b b b b a b b c b b b b b d b b
c c d c d e e b d c b c c e e e
b b b c b b b b b b b b b b b b
a a a b a b b b b b b b a b b a
b b a b b b b b a b b a a b b b
b b c c f c f d c f c c c c c f
a a a a a b b b b b b b b b b b
b d a d d d d b d d b d b d d d
c c a a a c c c c c c c a c a c
b b b d d d d d d d a d a d
b b b b b a a c a b c b b a a b
b b b b b b b b b b b b a b b b
a a a a a b a b a a b a a a a a
a a a a a a a b a a a a b a a a
a a a a a b a b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b b b a b b
a b a a b b b a a a a a a a a
b b a a b a a a a a a a a b a a
a a a a a b b a a b a a a a a b
a a a a a b b a b b a b a b b a
b b b a a b b b b b b b b b b
a a a a a b b b b b b b b b b
a a a a a b b b b b b b b b b
a a c c a c c c b b c c c b b c
a a a b b b c c b b b b b b b b
a a a a a b b b b b b b a b b b
a a b a a b b b b b b b b b b b
a a a a b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b d d d b b
b c a c
a a b a
a b c b
a a c a
b a a a
a b b b
a b b b
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
Tn J Tn I Tn A Tn H Tn S Tn S Tn E Tn H Tn A Tn Z Tn A Tn P Tn J Tn A Tn B Tn A
41 44 36 29 41 45 44 36 37 40 32 44 34 53 42 32
L L L L L L L L L L L L L L L L
SMA SMP SMP SMP SMA SLTA SLTP SLTA SMA SMA SMP SLTP SMA SLTA SMA SMA
SW SW PT SW PT BRH SW SW PT TKG PT PT SW SW SW SW
6 5 3 3 4 2 3 2 5 4 4 7 3 4 3 4
0.8 2 0.8 0.8 0.7 1.5 1.5 1.5 1 1 1 1.5 0.8 1.8
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1
a a a a a a a a a b b a a a a
a b a b a b b b b a a a b b a a
c b b b c c c c b c c b c c c b
a c c c c a a a c a b b a a
b b b a b b a a a a a a b a
b a b b b b a a
b b a b b b a
a a a a a a a a a
b b a a b b b b b
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
b b b b b b b b b
a a a a b a a a a
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
b b b b b a b b b
b a a a a b a a
a a b a a a b a a a b a b
a b b a a a a a b a b a a a a
a b a a b a a a b b a a a a a a
b b b b b b b b b b a b b a b b
b b b a b b b b b a b b b b a
b b b b b a b b b b b b b
b b b b b b b b b b a b b b
b b b b b b b b b b a b b b
b a b b a b b a b b b b b a
36 63 120 90 66 9x10 42 8x6 6x12 6x7 4x5 15x6
b a a a a a b a b a b a
b b b b b a b b a d a b b b b
b b a b a a b a b a b a a b c a
b b a b a a b a b a b a a b c a
a a b b b b b b b b b b b a b b
b b c b b b b b b b a b b b b
b c b c d c c c b d c c c c b b
b b b b c b c b c b a b c c a b
b b b b b a b a b b a a b b a a
b b b b a a b a a b a a a b b a
a a a a a a a a b b a b a a a c
a a a a a a b a a a a b a c b a
b f c c c c f c f b b c c b a c
b b b b b b b b a b b b a a a a
a a a a a a a a a b a a a a a a
a a a a a a a a a a a a a b b a
b d b b d b d d a d a b b c b
c c c c c a a c a c b a a b c
d d b d d a a b d c b a b a a
c c b c a a b a c b a b a b b c
b b b b b b b b b b a b b a a b
a b a a a a b b b b a a b b a a
a a a a a a a b a a a a a b a a
b a b b b b b a a b a b a a a a
b b a b b b d b b b b b b a b b
b b a b b b d b b b b b b a b b
a b a a a a a a b b a a a a a a
a a a a b a a a b b a a a a a a
b b a b a a a b b a a a a a a
a a a a b a a a a a a a a a a a
b b b b a b a a b b a b a a a a
b b b b a b a a b b a b a a a a
b c b b b c c c b c a a c c c c
b c b a a b b c b a a b b c c
b b b a b b b b b b b a b b b b
a b a b b b b b a b b b b b b b
a a a a a a a a b b a a a a b a
d b b b d c b b b d b b c c a
c c a c a b c a a
a a b a a b b a b
b b a a b b b b a
a a a a a a a a a
a a a a b b b b b
b b a a b a b a b
b b a a b a b a a
S a a b a b b
a b b b a
a a b a
asam urat Nyeri ulu Hati mandel

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Tn A Tn H Tn M Tn Y Tn B Tn A Tn D Tn E Tn D Tn F Tn Z Tn S Tn S Tn H Tn AH Tn ZP
37 42 32 43 40 36 41 38 36 44 42 31 24 31 50 40
SMK SMA SD SMP SD SLTP SMA SD SLTA SD SMP SD SD SMA SMP SD
SW PT SW PT PT PT PT SW SW PT PT PT PT SW SW PT
4 5 3 5 4 4 4 4 4 5 5 3 3 4 2 5
0.8 3 1.4 1 1 2 1.5 1 1 1 2 0.5 0.5 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2
b a b a a a a b a b b b a a a
c b b b a b b b b a c b b b c c
c a a c c c c a a a c a a
a a a b b a a a a b b a a b a
b b b a
b b b a
a a a a a a a a a a a
a b b b b b b b b a b
2 2
1
a b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a
a b a b a a a a a b a b a a b a
a b a b b a a a a b a a a a a a
b b a b b a b a b b a a b b b b
a b a b b a a b b a b a a b b b
b b a b b b b b b b b b b b b b
b b a b a b b b b b b b b b b b
b b a b b b b b b b b b b b a
b b a b b b b b b b b b b b b a
15 10x9 56 10x8 11 10x9 8x8 15x10 9x7 15 2x5 10
a a b c a c a b c a a a c a c
b b a a a a a a a a d a a a d a
a a a a a a a b a a a a a a a a
a b c a b a b a a b a b a a a a
a b c a b a b a a b a b a a a a
b a b a a b b b b a b b b b b
b b b b b b b b b a b c b b b b
b c b c a c c c c a c b b c c b
b b a b c c b c b c c a b c b c
a a a b b b a a b b b a a a b a
a a b b b a a a b b a b a a a a
a b a b c b b a b c b a a c a a
a a a b a a a a b b a c a a a a
c f f c c c c c c c c b c c c c
a b b b b a b a b b a a a a a b
a b a b a a a a b c a a a b b a
a b a b a a a a b c a a a b b a
a a a a a a a a a a a b a a a a
b b b b b b b c b d d a d b d d
c c b a a c a b c c c b c a c a
b a b b a b a d d a b d b d b
a b a c a a b a a a a b a a a a
b a a b b b b a a b b a a a a a
b b a b b b b b b a b a a a a a
a a a b a a b a b a a a a a b a
a a a b a b b a a b a a a a a a
b b b b b b b a b b b b b b b b
b a b b c c a c c c b a a b b a
c b a b b c c b b b c a a b a b
b b a b b a a b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b a b b b b
a a a a a a a a b a c a a a a
c b b b b b b b b b b b b d d
a b b b b b b a b a
a a b b b a b a b b
a b b b a b b b a b
a a a a a b b a a b
c a b b b a b b b a
b a a b b a b b b a
b b a b b a b b b a
b a b a a a b a a
b a a a a a b a a
a b b a a a b a a
tanagn kesemHt Ht Ht sakit pinggang

123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138
Tn Y Tn W Tn A Tn Z Tn D Ny AC Tn A Tn AC Tn S Tn S Tn Y Ny A Tn MEPNy Y Tn YB Tn Y
55 52 45 38 46 30 44 41 62 51 46 73 39 40 37 46
L L L L L P L L L L L P L P L L
SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SMP
PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT PT
2 3 4 4 5 6 3 4 3 4 4 2 5 4 3 6
0.5 0.5 1 0.5 0.8 1.5 1.2 1 1.2 1.2 1.8 0.8 1 1.2 1.8 1.8
2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1
a b b b b a a a a a a a a a a a
c b b b b b b a a b a c a a a a
c c a a a a c a c c c a a a c a
b b b b a a b a b b a b b a a a
b b b b b b
b b b b b b
a a a a a a a
b b b b b b b
2 2 2 2 2 1 1
b b b b b a
a a a a a a a
a a a a a a a
a a a a a a a
b b b b b b b
a b a a b b a a
b b a a a a b a a a a b a b b a
b a a a a a a a a a a a a a a a
b b b b b a b a b b b b b b b b
b b a b b b b b b b b a b b b a
10x9 9x7 10x10 7x10 7x7 7x11 6x6 6x6 6x8 5x5 5x7 7x12 5x6 6x7 5x6 8x12
a a c a b c c c c c a a c c a
d a d a d b b b b b b b b b b b
a a a a a a a d a a a a a a a a
a a a a c a b a c c c a a a c a
a a a a c a b a c c c a a a c a
b b b b a b a c b a a b b b b b
b b b b a b d b b b b b a b b b
c b c c e c c c c c c e c c c
b b c b c c c d c c c b c c c c
a b b a a a a b a b a a b b b a
a a a a b a a a a b b b b b b b
a a a a a a b b a b b a b a a a
a a a a a b b b b b b a b b b b
c a c c c c f f c c c c c c b c
a b a a a b a b b b a a b a b b
b a a a a a a a a c a a a a a a
b a a a a a a a a c a a a a a a
b d d d d b d d d d d d d d d d
a b a a c a b b c b c b b c c a
b b b b d a a a d a d a d d d b
a a a a a b a a a c c a a a a a
a a a a a a b b b b b b b b b b
a b a a a a a a a a a b a b a a
a a b a b a a a a a a a a a a a
a a a a b b b a b a b a a b b a
a a a a a a a a b a a b a a a a
a a c c c b b a b b b b b b b
b b b b b a a a b b a a a a a a
d b b b b b c c b c c c c c c c
c b c b b b b
a a b a a a a
b b b b b b b
a a a a a b a
b b b b b b b
a a a a a a b
a a a a a a b
a a
b b
a a
mata tdk melihat kaki sakit

139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
Tn S Tn MD Ny A Tn I Tn A Tn ES Tn AM Tn M Tn S Tn SA Tn S Tn Y Tn Y Tn R Tn H Tn H
55 70 50 47 58 46 42 56 46 37 43 41 37 86 36 37
L L P L L L L L L L L L L L L L
SD TS SD SD SD SMP SMA SD SD SMA TS SMA SLTA SD SD SLTA
PT PT PT PT PT PT SW SW PT SW PT PdgangWS PT PT WS
6 2 2 3 3 3 4 2 3 3 2 3 2 1 3 4
1.8 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 2 1.5 1 2 2 1.5 1.5 0.5 1 1.5
1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
b a a a a a b b b b c b b c b b
a c a a a a a a a c c c c a c c
b b b b b b b a b a a b a a a
b a b
b b b
a a a a a a a
a b b a a b a
b b b b b
a a a a
a a
a a a a
b b b a b
b a b b a
b b b b b b b a a b a b a b
a a a a a a b a a b b b a a a
a a a a a a a b b b b a b b b
a a a a a a a a a a a a a b a
b b b b b b b b b b b b b a a
b b b b b b b b a a a a b b a b
b b b b b b b b b a b b b b a b
b a b b b b b a b b b b b a b
b b b b b b b b a b b b b b b
c c c c c c c b c b c b a b c c
a b b b b b b a a a a a a a a a
b a b c c b b a b a b b a b b b
b a b c c b b a b a b b a b b b
a a a a b a b b a b a b b b a a
a b b d c a b b a c a b b b b a
c c c c d b c c b c e c b c c b
c c c c c c c b b b b b a b b a
b a a b a a a a a b a a a a a a
b b b b b b b a b a b a a a a b
a b a b a a b b a b a b b b b
b b a b b b a a a a c a a a a b
c c f f c c f c f d c f c c b c
b b a b b a a b b b b b b b a b
a a b a b a a a b a b b a b a b
a a b a b a a a b a b b a b a b
d d d d d d d b d b d b b d d d
a b b c c a a a c b a a a
a a a d d b a a d a a b b
a a a c a a a a a a a a a a a c
a a a a a a a b b b b b b b b b
a a b b a a a a a a a a a a a b
b b b b b b b b b a b b a b b b
b b b b a b b a b a b a a b b
b b b b b b b a b a a a a a b a
a a a b a a a a a a a a a b a
a a a a a a a a a a a b a b b a
a a a a a a a b b b b b a a a b
b b b b b b b b a b a b b b b b
b b b b b b b b a b a b b b b b
c b b b b b b c c c c c c a c c
b a a a a a a b b b b b b a b b
b b b b b b b b b a a a b b b b
b b b b b b b b b a a b b b b b
b c c d c c b b b b d b b d b b
b c a b c a c b c
a a a a a b b a b
b b b b b b b b b
b a e b a a a c c
b b b b b b b b b
b b a a a b b b b
b b a a a b b b b
a a a a
b b b a
a a a a
sakit perut
155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170
Tn N Tn D Tn Y Tn N Tn A Tn R Tn M Tn N Tn H Tn M Tn J Tn B Tn A Tn A Tn B Tn B
33 34 36 24 30 23 42 45 25 34 86 54 64 31 28 57
SMK SD SLTA SLTP SMA SLTA SLTP SLTA SLTA SD SD SD SD D III SD SD
PT PT PT PT SW WS WS PT SW WS PT PT PT WS WS PT
3 2 5 1 3 2 3 5 3 3 1 2 1 2 2 4
1.5 0.5 1.5 1 1.5 1 1.5 0.5 1.5 0.8 0.3 0.8 0.8 5 1.5 0.8
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2
a a a a a a a b b b b b a b a b
b b b b b b b c b c c c c b c c
c c c c a a a a a a a c c c a a
a a a a a a b a b b a a b
b a
b a
a a a a a a a a
b b b b a a b b b
b b b b b b
a a a a a a
a a b a a a
b a b a a a a a
a b b b b b b
a a b a a a b a a
a b a b a a a a a a b b b a a a
a a b a a a a a a a a a a a a
a b b a b a a a a a a a a a a
b b a b a a a a b a a a a a
b b b b a b a b b b a b b b
b b b b b b a b b b b b b a
b b b b b b a b b b b b b b
b b b b b b b b b a b b a b
b b b b b b b b b a b b a b
b b b b b a a b b b a b b b
b b b b b b b a b
6x8 20x13 10x10 10x20 10x10 250 70 100 12x4 32 8x6 500 8x7 12x8
c c c b b a a a a b a b a a b
b a a a a a a b b b b b b b b b
b c b c a b a a a b b a a a a b
b c b c a b a a a b b a a a a b
b b b b b a b b b b b b b b b b
b b c b b b b b c b b b b c b b
c b c c c e c c c a c c c c c c
b a b b a a b c c c b b c b c c
a a b a a a a b b a a a a a a a
a b a b a a b a a a a a a a a a
a a c a a b a a a a a a a a a a
f c b b c c c c e c c f b c d c
b b a b b b b a b a a a a a a a
a a a a a b b a a a a a b a a a
a a a a a b b a a a a a b a a a
b d b d d a b d a b b b b b a b
a a a c a c c c c c c a a a
b b a a b d d d d b d d a a
b a a a a b a a a c a a a a a a
b b b b a b a a a a a a a a a a
a a a a a a b b a a a b b a a a
b b b b b b a a a a a a a a a a
a a a a b a a b a a a a a a b a
b b b b a b a a a a a a a a a a
a a b b a a a a a a a a a a a a
a b b a b a a a a a a a a a a a
b a b a a b a a a b a a a a a b
a b b a a b b a a a a a a a a a
b a b b b b b b b a b b b a b b
b a b b b b b b b a b b b a b b
c a c c c c c a c b a b b c c b
a a b a a b b b b c b b b c b c
b b b a b b b b a b b b b b b b
b b b b b b b b a b b b b a b b
b b b b a b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b b b b b a b
b b b b b b b d b b b b d b b b
c c b b b
b a a a b
b b b b b
a a a a a
b b b b b
b b b b b
b b b b b
a a b b b b
a b b b b b
a b b a
Kurang nafsu makan pusing pusing rematikPenglihbatuk

susah tidur mata bdemam asam urat sakit kepala
batuk sakit kaki
171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186
Tn Y Tn A Tn K Ny Z Tn A Tn I Tn O Tn D Tn M Tn K Tn A Tn Z Tn Y Tn S Tn A Tn M
73 43 41 57 32 36 54 34 66 38 43 51 55 56 84 44
L L L P L L L L L L L L L L L L
SD SD SLTP SD S1 SLTA SD SD SLTP SD SD SLTA SD SD SD SLTA
TB WS WS IRT PNS WS PT PT PT PT WS PDAM PT PT TB PT
2 3 1 2 3 6 5 3 2 5 4 4 4 4 1 3
0.5 0.5 1 0.3 3 1.5 0.5 0.5 1 0.8 0.8 1 1 1 0 1

2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2
a a a b b a b a a a a a a a a a
c c b c b c c c a c c c b b c b
a c c a a c a a c a c a c c a a
b a a b a
a b
a b
a a a a
b b b b b
2 2 2 2
b b b b
a a a a
a a a
a a a a
b a b b
b a a a a
b b a a a b a b b a b b a
b b b b b b b b b b b b b b b a
a a a b a a a a a a b a b b a
b b b b a b b b b a b b b b
b b b a b a b b b b b b b b
b b b a b b b b b b b b b b
b b b b b a b b b a b b a b
b b a b b b b b b b b b b b
b b b b b a b b b b b b b b
b b a b b b b b b b
70 70 20 9x6 500 8x13 35 72 9x6 6x6 9x7 15x12 10x10 9x8 15x10 12x9
c b a c a a b b c a a a a a a b
b b b b b b b b d d d d d d d d
c a a c a a a a b b a a a a b b
c a a c a a a a b b a a a a b b
b c b d c b b b b b b b b b b b
e c c c c c b c c c d d d d d c
c c c b a a b b b b a a b b b b
b a b a a a a a a a a a a a a a
c a c b a a a a a a a a a a a a
b c c c d e c c c d c c c c c c
a a a a a b a a a b a a b b b a
b a a b a a a a a a a a a a a a
b a a b a a a a a a a a a a a a
d d a d a a d d d a d b b b b b
c c c c b a c c a c c c c c a c
a d d a d b d
a a c a c a a a a c a a a a a a
b b b b b b b b b b b a a b b b
a a a a b b a a a b a a a a a a
b a a b a a a a a a a b a a a a
a a a a a a a a b b a a b b a b
a a a a a a a a a a a a a a b
b a a a a a a a b a a a a a a a
a a a a a a a a b a a a a a a b
a a a a a a a a b a a a a a b b
b b a b b b b b a b b b b b b b
b b a b b b b b a b b b b b b b
a a c a c a a a c a a c c c a c
b b b b b a c a a b b b b a a
b b b b a b b b a b b b b b a a
b b b b a b b b a b a b b a a
b b b a b b b b b b a b b a
b b b c c b d c c c c c c
b b b c b b b
b a a a a a
a b b b b b b
b a a a a a a
b b a a a a
b b b a a a
b b a a
b b a a a
b b a a a
a b a a
penglihasam urat asam ukaki sering sakit

telapak kaki terasa tebal
187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202
Ny E Tn M Tn Y Tn E Tn B Tn M Tn A Tn A Tn S Tn S Tn A Tn Y Tn J Tn S Tn E Tn J
55 47 76 60 28 32 36 25 61 39 39 60 45 50 43 41
P L L L L L L L L L L L L L L L
SD SLTA SLTP SMA SD SMK SMA SMA SMP SMP SMA SD SD SD SMA SMA
PT PDGANG TKG SW SW SW SW TN SW Pdgag PT SW PT PT SW
2 2 2 4 2 1 3 1 4 3 3 1 2 5 2 3
0.8 1 0.8 2.5 1 2 2 2 0.7 1.5 1 0.8 0.8 1 1 2.5

1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2
a a a b a a a a a b b b a b b b
c b c b b b b b b b b b b b b b
a a a a a a c c a c c c a a c c
b a b a a b b b b a b b a
b a b b b
b a b b b
a a a a
b b b b b
2 2 2 2 2
b b b b
a a a
a a a
a a a
b b b
a b b
b b b b a b a b b a a b b b b
a a a a a a a b b a a a a a b a
a b b b a b b b b b a b a a b a
b a b a b a b c b a a a a b a a
d d d b b b b b b d b d b d d b
a a a a a a a a b a a a a b a a
a a a a a a a a b a a a a b a a
b b b b b b b b a b b b b a b b
b b d b b b b b a b c b b a b c
d d c c a d d d a e e c b a d d
b b a b c b b b b c b b b c b a
a a a b b b b b b b b b b b a a
a a a a b a a a b b b b b b a a
a a a a a a b a b a a a b a a a
f c c c b c c c f c d c f c c e
a a b b b b b b b b b b b b b b
b b d d d b d b b b b d b d b b
c c c a c c a a c c c a c c a a
b a b a b a
a a a a a b a a a b b a a a a a
a a a b b b b b b b b b b b b b
b b a a a a a a a a a a a a a b
a a b a b a b b b a a b a b a a
a a a a a b b b a a a a a a a a
a a a a a a a b a a a b a a a a
a a a a a a b b b b b b a a a a
a a b b b b b b b b b b b b b
a c a c c c c c a c c b b c c c
a b a b a b b a a b a a a b a b
b a b b b b a a b b b b b b b b
b a b b b b a b b b a b b b b a
c b b b c c b b b c b b b b b
b b b b b
a a a a a
b b b b b
a a a a a
a b b b b
a b b b b
a b b b b
a b b b b
a b b b b
a a
rematik jari tangan keram tangan sering keram

sakit pd pesendian
203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218
Tn M Tn Y Tn I Tn A Ny FM Ny A Tn J Tn I Tn RDPTn E Tn RPMTn MA Tn S Tn A Tn A Tn S
41 47 32 43 37 53 42 32 29 43 26 34 42 44 36 40
L L L L P P L L L L L L L L L L
SMP S1 SMP SMP SMA SD SD SMP SMA SMA SMA SD SD SMA SMA SD
PT PNS OJEK PT SW PT PT SW PT PdgangpdgangPT PT pt TB PT
2 5 3 4 3 3 5 3 2 4 1 3 4 4 3 2
0.9 3 0.8 1 3 1 2 1 2.1 3 2 1 1.5 1 0.8 0.8

2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2
b a a b b b b b b b b b b b a a
b b b b b c c c b b b c b c a a
c a c c c a c a c c c a c a a c
a b a a b b b a a b a b a a a a
b b b a a b b
b b b b b b
a a a a a a a a
b b b b b b b
2 2 2 2 2 1 2 2
b b b b b a b b
a a a a a a a a
a a a a a a
a a a a b a a a
b b b b a b b b
a a b b b b a a a a b
a a a a b a a a b a a a a a
a b a a b b b a a b a a a a b a
a a b a a a a a a a a a a a b b
b a b a a a a a b b a a a b b b
b b b a b b b b b b b b b b b b
b b b b a b b b b b b b b b b b
9x7 11x9 4x6 6x8 7x9 4x5 3x7 7x8 7x9 9x9 5x6 3x9 9x9 3x3 24 35
b a b c b c c a a a b c a c a a
b d b b b b d b b b b b b d a b
a a a a a c a a a a a a a c a a
a b b b a a c a a a a a a c a a
a b b b a a c a a a a a a c a a
b b a a b d a b b b b b b a b b
b d a a c e b d c c b b b a b b
b b b c b b e c b c c b b e b b
b b c b c a c b c b b b b c b a
b a b a b b b a b a a a a b a a
a a b b b b b a a a a a a b a b
a a a b a b a a a a a b a a a a
a b b a a c a a a a a a a b a a
c b f f c b c c c e f c c f f f
b b b b b d b d b b b d b d d b
a a c b c c c a b c c c a b
b b a d d d b a c a b a b
b a b b a b b b a a b a a a a b
b b b b b b b b b a b b b b b b
b b b a a a a a a a a a a a a a
a a a b b b b b a b b b b b a a
a a a b a b b b b a a b a a a a
a a a a b a a a b b a a a a a a
a a a b a b b b a a b b a b a a
a a a b a b b b a b a a b a b
a a a a a a b a b a a a a a a a
a a a a a a b a a b a b a a a b
b b b a a a a a a a a a a a a a
b b b b a b a a a b b b b a a a
b b b b a b a a a b b b b a a a
c c b b c b a b b c c c a c a a
a c a a b a b a b b b b b b b b
a b b b b b b b a a b b b b b b
b a a b b b b b b a b b b b b b
a a a a b a a a b b a a a b a a
b b b b b d b b b b b b b d b b
b b b b a b b b b
a b a b a a a a a
b b b b b b b b b
a a a a a a b a a
b b a b a a a a a
b b b b b b b b b
b b b b b b b b b
b b b b b b b b b a
a b a a b b b b a
b a a a a b a b a
HT Rematibatuk rematikrematikHT rematik HT Rematik

asam urat
219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234
Tn S Tn D Ny D Tn G Tn AR Tn J Tn RH Tn AA Tn CL Tn PT Tn M Tn R Tn AP Tn H Tn B Tn AA
50 63 48 39 33 43 38 36 55 56 38 35 49 41 46
L L P L L L L L L L L L L L L L
SLTP SD SD SLTP SMA SLTP SMA SMP SMP SD SMP SMA SMA SD SMK SMA
PT PT PT PT NELAY PT SOPIR PT PT SOPIR PT PelayarSW SOPIR WS PT
3 4 2 3 2 4 1 3 4 4 3 5 3 4 4 4
1 0.8 0.8 0.8 0.7 1 1 1 0.8 1.5 1 3 1.5 1.8 1 1

2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2
b b c b a b b b a a a b b b b b
a a a a c a c a a a a b c c b c
b b a a a b a a b b a a b a b
b b b
b b b
a a a a a
b b b b a
2 2 2 2 2 2
b b a b b b b
a a a a a a a
a a a a b a
a a a b b b a a
b b b b b b b
a b a a a
a b a a a a b b a a a a a
b a b a b a a a b a a a b b a a
b b a a b a a a a a b b b b a a
b b b b b b b b b b b a b a b b
b b b a b b b b b a b a b a a
b b b b b b b b b a b b b b a
b b b b b b b b b b b b b a
24 42 30 24 30 30 36 42 30 9x6 9x12 15x20 7x9 10x10 12x12 8x10,
c a c b c c c a c c b b a b b b
b b b b b a b b b b b b b d b b
a a a a a a a a a c a a a a a a
c a a a b a c a c b a a a a a a
c a a a b a c a c b a a a a a a
b a a a b b a b b b b b b
b a a a b b b b c c b b c
b c b c c c c c c e c c c
b a a c b a b b b c b b c c c c
a a a b a a a a a b b a a b a b
b a b a b a b a b a b b a a b b
b a a b a a a a a a b a a b a b
c f b b b c f c c b f e f c c d
a b b b b b b b b b b b a a b b
b a a b a a a a a a a a a b a a
b a a b a a a a a a a a a b a a
d b d d d b d d d b b a b b b b
a a c c a c c a c
a a a d a a
c a b b b a a a b c c a a a a a
a a a a a a a a a b b a a b a a
a a a a a a a a a b a a b a b b
b b a b b a a a b b b b b b b b
a a a a a a a a a a b b a b a a
a a a a a a a a a b b a a b a a
a a a a a a a a a b b b a a a a
b a b b b b b a b b a a a a a b
b b b b a b b b b a b a a b a a
a b a a a a a a b a a a a a a a
b b a a a a a a b b b b b b a a
a a a a a a a a a a b b a b a a
b a b b b b b b b b b b a b a b
b a b b b b b b b b b b a b a b
c c a a a c c c b c c c c c c c
c b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b a b b a b
b b b b b c b
a a a a a b a
b b b b b b b
a a a a a a a
a b b b b b b
a a a b a a a
a a a b a a a
a a a a a
a a a a a
a a a
pusing batuk rematik

HT
235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250
Tn IH Tn M Tn D Tn HF Tn EP Ny SGDTn EA Tn W Tn S Tn AS Tn RS Tn S Tn H Tn O Tn B Tn JH
31 41 58 43 40 43 42 46 45 47 36 37 51 48 49 45
SMK S1 SD SMP SMA SMA SMA STM SPG SMA SMA S1 SMA SMA SMA SMA
SOPIR PNS PT PT WS RT WS WS PNS PT WS PNS PT PT WS US
3 4 3 4 3 3 3 3 5 3 3 5 4 5 5 3
1.5 3.5 1.5 1 1.5 1 1.5 1.5 3.2 1.5 3 5.7 1 1 1.5 2
2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
a a a a a b b a a a a b b a b a
a b a a a b b b b b b b b c b b
c a a a c a c c a c c a c c c c
a a b b a b a b
b b b
b b
a a a a b
a b b b b
2 2 2 2 2 2
b b b b b b
a a a a a
a a a a a
a a a a a a
b b b b b a
b a a a a
b b a a a b b a a a a b b a
a a a b a a b a b a a b b b
b a a a b a a a a a a a a a a
b b b b b b b b b b b b b a b
a a b a a a b b b b b b a b b a
b a b b b b b b b b b b b b
12x7 12x9 8x9 12x8 10x15 10x12 9x13 12x9 10x8 10x12 8x6 11x13 7x13 6x8 7x10
c c c c a a a a a c a a a c a a
a a c a a b b a a a a b b a a a
a b b b a a a a a a a a a a a a
a b b b a a a a a a a a a a a a
b a a a b b b b b a b b b a b b
b b a b c c b b b b b c b b c c
b b b c b c b c c c c c c c c c
b b b b b c b b c c c c b c b b
b b b b b a b a b b b b a b a
b b b b b a a b a b b b a b a a
s a b a a b a a a a a a a b a a
c c b c d b c d c c c e c f d d
b b b b b a b b b b b b a a b a
a b b b b b b b b b b b b b b
c c b a a c c c b c c b c c c
d b b a a a a
a a b a a a a a a a a b a c b a
b b b b a b b b b b b a b b a b
a b a a a b a b a a a a a a a a
b a b a b a a a a a a a a b a a
a a a b b a a a a a a a a a a a
b b b b b b a b b b b a b b b b
b b b b b b a b b b b a b b b b
b b b b b a a a a a a a a a a a
a a b b b a a a a a a a a a a a
b a a a b a a a a a a a a a b a
b b b b a a a a a b a a a b a a
a b a b a a a a a a a a a a a
a a b a b a a a a a a a a a a a
a a b a b a a b a b a a a b a a
b b b b b b a b b a a a b a b
b b b b b b a b b a a a b a b
c c c c c c c c c c c c c c c a
b c b a b a b a b a a c a a a b
b a b b a b a b a b a a b b b a
b a b b b b b b b b b a b b b b
b b b b b b b b b b b c b d b d
b c b b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a a b
b a b a b b b a a b b a a
b b b b b b b b b a b a
a b b b b b b b b b b b a
a b b b b b b b b b b b a
b a b b b b b b b b b a
b a b b b b b b b b b a
a a b a b b a a a a b b
pusing Kepocongan tangan kaki sering sakit

pusing
251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
Tn H N Tn UE Tn Z Tn R Tn M Tn US Tn ID Tn B Tn MH Tn JY Tn B Tn Z Tn EM Tn Y Tn A Tn D
59 33 35 30 37 47 41 48 42 32 47 48 30 40 26 58
SD SMA SD SMA SMk SMP SD SMP SMA SMP SMA SMP SLTA SLTP SD
US WS PT WS WS WS PT PT WS WS WS WS PT PT PT
3 3 2 2 4 3 4 4 3 2 3 6 2 3 2 6
3 2 1.5 2 1.5 1.5 1.5 1.5 2 2 1.5 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1
b b a b b b b b b a b b b b b b
a a a c c a a a b a a c c c a a
b a b a a b a b b b a b a a a b
b b b a a a
b b b a b b
a a a a a a a
b b b a b b
2 2 2 2 2
2 2
b b b b b b b
a a a a a
a a a a a a
a a a a a a a
b b b b b b b
b b a a b
b a a a a a a a a b a a b a a
b b b b b b a a b a a a b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b b b a b
10x12 7x10 5x8 5x8 8x12 5x7 5x8 4x6 8x10 6x7 8x10 8x7 9x7 12x8 9x6 9x8,5
c b a a a a b a a c b b b b
a b b a a a b a a a b c a a c c
a b b a a a a a c c
b a b b b b b b b b a a b b b
c a c b b b b b c b b b b b
c b c c d c e c c c c c c b b
b b b c b b c c b a c b c b b b
a a a b a a b b a a a b b a a
a a a a a a b a a a a b b b a a
a a a a a a a a a a a b a a b a
e c c f f c c c d c c d c f b b
a a a a a a a a a b a b a b b a
a a a a a a a a b a
b d d b d b b b b a d
c c c a c c c c c a a b b c
a d d a a a c
a a a a a a a a a c a a b b a b
a a a a a a a a a a a a b a a b
a b a a a a a a a a b a a b a
b b b a b b b b b b
b a b a b b b b a a b a a a a a
b a a a a a a a b a a a a a a a
a b b b b b b b a a b b b b b b
a b b b b b b b b b
b a c a a a c c a c c c b a a a
a b a b b b b b b b a b b a a b
a b b a b b b b b a b b b b b b
a b b b b b b b a b b b b b b b
a a a a a a a a a a a a a s a a
d d d b b d d d d b d b b b b b
b b b b c c b b
a b a a a b a a a b
b b b b b b b b b
a e a a a e a a a a
b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a b
a a a a a a a a b
a a a a a a a a a a a a
b a b c b a b b d a a
aki sering sakit asam urat rematik rematik

asam urat
267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282
Tn NR Tn U Tn Z Tn FJ Tn N Tn D TN GH Tn RS Tn A Tn E Tn Z E Tn S Tn H MTn A Tn S Tn S
46 38 35 35 31 50 38 34 35 34 36 40 39 43 50 50
SLTP SD SD SD SD SD SLTA SLTP SM SD SMP SMP SMP SMA SD SMA
PT PT PT PT PT PT PT WS WS PT PT TukangPT Pdgng PT Pdgng
5 3 4 3 3 4 3 3 5 4 5 5 6 6 3 3
0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 1 1 0.8 1 1 0.8 1
2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2
a a a a a a a a a a a a a b b b
b b b c b a b b a a b b b b b b
c a a a c a a a b a a c a c a c
b a a a a b a a a a a a a a a b
a a b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a a a b b
b b b b b a b b b b b b a b
2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
a a a a a a a a b a a a a b
a a a a a a a a a a a a a b
a b b b b b b b b b b b b b
a a a a a b a b a a b
a a a a a b a a a a a a a
b a b a a a b a a a a a a b b
b b b b b a b b b b b a b b b b
b b b b b b b b a b b a b a b b
b b b b a a b b a b b b b b b b
b b b c c b b b a c b b b b b b
b b a b a b b b b b b b b b b b
b c b a b b b a a a a a a a b a
b c b a b b b a a a a a a a b a
a a b a a b b b b b b b a b b
a a b a b a b b b b b c c a c
b b b c c b b c c d a c b c c c
b c b b c b b b b b b b a b b b
b a a b b a a b a a a a b a a b
a a a b b b b b a a b a a b a a
a a b b b b b b a a a a a a b a
b d f c f c c e c f f c e d f e
a a b b b b b b b b b b b b b a
d b d d d d d b d b b b a d a
a c a a a a a a c a a a a c
a b a b a b a a a a b d
b b b a b a b b a b a a a a a b
b b b b b b b b b b a b b b b b
b b a a a a a a a a a a b a b b
a a a a a a a a a a a b a b a b
a a a a a a a a b b b b b b b a
a a a a a a a a b b b b b b b b
a a a a b a a a b a a a a b a
a a a a a a a b b b a b a b a
a a a a a a b a a b a a b a b b
a a a a a a a a b b b a b a b b
a a a b b a a a a a c c c c a c
b b b b b b b b b b b a a b a a
b b b b b b b b b b a b b b b a
b b b b b b b a b b b b b b a
b b b b b b b b b b a b b b a
b b b b b b b b b d c b b b b c
b b b c c b b b b b
b b a a a a a a a
b b b b b a b b b
a a a a a a a a a
b b a a a a a a a
b b a a a a a a a
b b a b a a b b b
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
a a a b d a a a b a
Pegal-pegal,sakit kep Pusing,pusing-Sering Nyeri sSakit d Sakit t Sakit k Asam u

283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298
Tn R H Tn B Tn R Tn S Tn T S Tn A Tn Y MTn A Tn DZ Tn IP Tn S Tn R Tn HN Tn YR Tn A Ny GM
41 60 26 49 48 31 46 33 40 36 31 44 56 42 45
L L L L L L L L L L L L L L L P
i i i i i i i i I i i i i i i i
SMP SMP SMP SLTA SMP SLTA SLTA SMA STM SLTA S1 D II SLTA SMP SMP
TukangtukangBengkeWS WS WS WS WS WS WS WS WS WS WS PT RT
3 3 2 6 4 5 3 5 3 4 4 5 3 4 3 4
1 0.8 0.8 0.8 1.5 0.8 1 0.8 2.5 7.2 7.1 3 1 1 1.5 0.9
1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b b b b b b b b b b c b b b b b
a c c c a c a a c c a c c c a
a b a a a a a a a a a b b a
b b b a
b b b a
b b a b b b b b a b b
2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2
b b b b b a b b b b
a b a a a a a a a a
a b a a a a a a a a
a b a a a a a a a a
b b b b a b b b b b
a a a a a a a a a b
a a b a a a a a a b b a b
a a a a a a a a a a a b a
a b a a a a b a a a a a a a
a a a a b b b a b a a a a a b
b b b a b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b a b b b
8x7 10x9 10x9 6x8 200 8x7 6x5 10x4 6x8 10x6 6x5 18x8 20x15 8x12 7x10 7x12
b b b a a a a a b a a a a b
b b b d d d d d d d d b d d b b
a a a a a a a a a a d a a a a
a a a a a a a a b a b a a a a a
a a a a a a a a b a b a a a a a
b b b b b b b b b b a b b b b
c a c b b b c b c b b b d b c c
c c d c c c c c b c c b c c d b
b b b b b b b b a b b c b b b a
b b a a a a a a a a a a a a a a
a a a c c a a b a a b a a a a a
a a a c a a a a a a b a a a a
d c e c c d d d c c c d f c d c
b b b b b a b b b a b b b a a a
a b b b a a a a a a a b a a a a
a b b b a a a a a a a b a a a a
b d a a a a a a a a b a b a b b
a c a b c c b a a a a b a
a a a c a a a a a d
b b b c c c a b a b c a b a a a
a b a a a b b b a b a b a a b
a b a b a b b b b a b a a a a a
a b b b a b a b b a b a a b b
a a a a a a a a a b a a a a a
b b b b b b b b b b b b b b a
b b b b a a a b a a a a a a a
a a a b a b b b b a a a a a a
a a a b a b a b b a b a b a a b
a a a a b a a a a a a a a a a
b b b a a a a a a a a a a a b
b b b a a a a a a a a a a a a b
b b a a a a a a a a a a a a a a
a b a b a a a a a a a a a a a a
b b b b b b b b b b b b b a b a
b b b b b b b b b b b b b a b a
b b b a a c c a b c a c c c c a
a b b a b b b b b b b b b c b b
b b b b b b a a b b b b b b a b
b b b b b b a a b b b b b b b b
b b c b c b c c c c d c b c b c
b b b b b b b b b b b b d
a b a a a a a b a b a a a
b a a a b b a b b b b
b b a a a a a a a b a a b
a a a a b a a a a b a a b
a a a a a a a a a b a a a
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
b a a a b a a
Asam uAsam uAsam urat Mak.Tivus kolesterol gatal gaasam usakit k

rematik batuk/flu
ht
299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314
Tn H Tn AA Tn B Tn EC Tn Z Tn MD Tn M Tn A Ny Y Tn O Tn R Tn IC Tn A Tn K Tn Y Tn M
36 38 35 36 41 33 50 52 46 30 46 33 29 38 46 39
L L L L L L L L P L L L L L L L
i i i i i i i i i i i i I i i i
SD SLTP SD STM SD SMA SLTA SD SMA SMP SMK STM SMP Sd SMP STM
PT SOPIR PT SW PT WS SOPIR WS RT WS PT TukangWS PT PT PT
3 3 1 3 3 1 3 4 1 3 3 2 1 3 3 3
1 1 0.6 1 1 1 1 2 0.8 1 1 3 1.5 1 1 0.8

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
a a a a a a a a a a a a a a a d
a a a b a a a a a a a a a b a a
b b b b a b b b b b b b b b b a
c c c c a a a c c c c a a a c
b a a b b b a b b a a b a
b a a b
b b b b
b a a
b b b b b
2 2 1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
b b a b b
b a
a b a
b b
a
a a b a b a b b a a b b b a b
b a a a a a b a b a b a b a a a
a a a a a a a a a b a a a b b a
a b b b b b b a b b b a b b b b
b b b b b b a a b b b a b b b a
b b b b b b b b a b b b b b
b b b b b b a b b b b b b b b
b b b b b b a b b b b b b b a
b a b b b b b b b b b b b b b
7x10 7x9 7x8 7x10 4x7 5x10 7x11 5x7 7x12 7x8 6x9 10x9 4x12 7x6 5x6 24
b a b b c b b b b b b b c b c b
b b a b b a b a b b a b a a b b
b a a a c a a a a a a b a a b a
b a a a c a a a a a a b a a b a
b b b b a b b b b a b a b b a b
b b b c a b b b b a b b b b a d
b c c c e c c c c c b c b b b b
b b b b b b b b b c b b b c b c
a a a a b a a a a b a b a b a b
a a b a b b a a b b b b b b b b
a a a a a a a b a a a a b b a b
a a a a a a a a a a a a b a a b
c c c c c f c c c c c c c b b f
b a a b a a a b b b b b b b b b
d b d b d b d b d d d d d d d d
a b a a a a c a c a b b a c a a
d a b a b a c a d b a a b a a a
a a a a a a a a a a a c a a a a
b b b b b b a b a b a b b b b b
a a a a b a b a b b b b a a a a
b b a a b b b b a b b b b a b
b a a a a a a a a a b b b b b a
b a b a a a a b a b a b b b a b
a a b a b a a a b b a a b b a b
b b b b b b b b a b b a a b a b
c c a c c a c c a c c c c c c a
b b a b b a b c a b b b b b b b
b a a a b a b b a b b a a b b b
b b b b b a b b b b b b a b b b
a b b b b b b b b b b a b b b b
c c c c c b c c c c c c c c c b
c b b b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a b a
b a b b b b b b a b b b
b a a a a b a a a b b a
a a a a a b a a a a a a
a b a a a a a a a a a a a a a
asam urematikrematikrematikHt rematikkanker skt gigiAsam urematikasam urat rematik

ht kepala pusing skt kepala
315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330
Tn AJ Tn S Tn DH Tn Y Tn I Tn N Tn Y Tn M Tn Y Tn RJ Tn S Tn DP Tn J Tn H Tn P Tn D
34 48 52 36 39 54 40 43 44 33 31 33 39 34 54 56
SLTP SLTP SLTP SD SD SD SLTA SLTP SD SMA SD SMP SW SMA SD
WS PT PT PT WS PT WS PT PT PT WS WS PT PT PT
3 3 3 4 3 2 6 3 3 3 2 3 3 2 6 2
1 1 0.8 0.5 0.8 1.2 1 1 7.1 1 1 1 1 1 1 0.5

1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
d d d d d d a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a a a d a a
a a a a a b b b b b b b b b b a
a c c a a c c c c c a c c c c a
a b a a b b a a a a a a
b b b b b
b b b b b
a a a a b a a
b a b b b
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
b b b b b b b
a a a a a a b
a a a a a
a a a a a a a a
b b a b b b
a b b a a a
a a a a a a a b a a b a a a b
a b b a b a a a a a a a a a b a
a a a a a b b
a b
b
b
24 80x150 24/80 46/120 24 7x9 63 63 120 20 20 42 63 42 42 35
b b b b b c c b c c c b c c c
b d b b b d b b b d b b b b b b
a a a b a c b c a c c b c c
a a a b a c b c a c c b c c
b b a b b a a b b a
b b d b b d b b b a
b a b c b e a a c
c c b c c c c b b c c b c c
b b b b b b a b a b b a a b b
b b b b b a b b b b a b b
b a c a a a a a a b b b b b b b
b a b a a a a a c a b b a a c b
c c b c f f c c b c f a a c a b
b b b a b a b b b b b b b b b b
b a b a a a b b b b b b b b b b
b a b a a a b b b b b b b b b b
d b d d d b d b b d d d d d d d
c c b c b a b a a a
a d a a b b b b
b a a a a b b b a b a c a b a b
a b b a b b b b b b b b b b b b
a a a a a a b b a b b b b b b b
a b a a a a a a a a a a a a a
a b b b b a a b b b b b b a b b
a a a a a a b b b b b b b a b b
a b b a a a a a a a a a a b a a
b a a b a a a a b b b b b b b
b b b b b a a b b b b a b a b b
a b b a a a a a a a b a b a b b
a b b b b a a a a a a b b b b b
a a b a a a a a b b b b b b b b
a a a a a a a a a a a a b a a
b b b b a b b b b b b a b b b b
b b b b a b b b b b b a b b b b
a c a a a c c cb b b a b a a a a
a c b a b c b b b a b a b b b b
a a b a b a b a a a b b b a b a
b b b c b b b d b b d b d
c c b b b b b a
b b a b b a b
b a b a b b b
a a a b a a c
b b b b b b b
b b b b b b b
b b b b b b b
a a a
a a a
a a
rematik
331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346
Tn AZ Tn Y Tn ZA Tn M Tn JHR Tn J Tn D Tn M Tn A Tn J Tn A Tn Z Tn OM Tn M Tn D Tn K
27 36 44 48 27 33 32 49 62 43 52 55 43 47 47 46
i i i i i i i i i i i i i i i PT
SLTA SLTA SLTA SD SD SMP SD SD SMP SMP SMA SD SMA SMA SD 4
WS PT PT PT WS WS PT PT PT PT PT PT WS SOPIR PT 1.2
2 3 4 3 2 3 3 2 2 4 3 6 4 3 2
1 1 1 1 1.5 1.5 1 1 2 2 1 1 1a
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 b
a b a a a a a a a d a a a a a b
a a b b b b b b a b a b b a a
a b b b b c b c b c c b b c
c c c a a a a c c c a a
a a b a a b b a a
b a
b b
a a a
b b b
1 2 2
2 2
2 2
2 2
a b b
a a a a
a a a a
a a b
b b a
a b a a b a
b a a a a a a b a a a b a
a a a a a a b a a a a a a b a a
a a a a a a a a a a a b a a b a
b b a a b a a a a a a
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
b b
42 63 150 35 24 35 35 54 72 30 60 24 48 180 64 36
c a b c c c c c a a a b b a b b
b b d d b d d b b b b c b b b b
a a a b a a b b a a a b a a b b
a a a b a a b b a a a b a a b b
b b b b b b a a b b b a a b a
b b c b b b b a c b c a b b b
b a c b b b a b c c c b c c b c
c b c b b c c c a b a b b b b b
b b b b a b b c a a a a a a a a
b b b b b b b b a a a b b b b
b a b b c b b b b a a a a b b
b a b b b a a a b a a b a b b b
f d f c b c b a d b e b b c b c
b b b b a b b b b b a b b b b b
b b a a a a a b a b a b a a b a
b b a a a a a b a b a b a a b a
b b b d d b d d b a d b b d
a c a a a a c a b a a a c c
b c a a a b d b a a a a
a a a a a a a a b a b b a b b
b b b b b b b a a a b a a a a
b b a a a a b a a a a a a a a
a b b a b b b a b a b b b b
b b a a a a b b a a a a a a a a
a a a b a b b a a a a a a a a a
a a a a a b a a a a b a a a a
a a a bb b b b b a a a a a a a a
b b b a a b b b a a b a b a
a a b a a b b b a a a a a a a a
a a a a a b a a b b b b b b b
a b a a b a a a b b b b a b a b
a a c c c c c c c c c c a c a c
a b b c b b b b b a a b a b a b
b b b b b b b b a a a a a b b b
b b b b b b b b b b a b b b b b
b a a a a a a a a a a b a a b
d b b b b b b b c b b d d
b c b b b b b b b b b b b
b a a a b b a b a b b b b
b b b b b b b a b b b b a
a a a a a a a a a a a a a
b b b b a b a b b b b a
a a a a a a a a a a a a b
a a a a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
a b a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
rematik Ht Ht pusing flu

sakit p demam
347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362
Tn M Tn S Tn JF Tn H Tn N Tn U Tn M Tn EP Tn DU Tn Y Tn SF Tn A Tn D Tn SH Tn R Tn J
44 54 47 49 44 25 30 29 33 25 28 39 32 32 40 44
SMA SMA SMA SD SMA SD SMP SD SD SD STM SD SD SD SLTA SLTA
OJEK PDAGAWS PT PT PT PT PT PT WS WS PT PT PT PT PT
3 5 3 4 4 5 1 3 3 3 3 4 3 3 3 4
2 2 2 2 1 0.8 1 0.6 0.6 0.6 0.8 0.8 0.8 1

2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2
a a a a a a a a b a a b b b b b
b b b b c a b b b b b b b b b
a a a a a a a a
a a a a b a a a a a a
b b b
b b a
a a a a a a a a a a
b b b b b b b b a b
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2
2
2
a a b a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
b b b b b b b b b b
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a b a b a
a a a a a a a a a a b a a b b
a a a a a b b b b b b b b b a a
a a b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b a b b b b b
b b b b b a b b b b b
b b b b b b b b b b
48 64 64 90 42 6x10 9x10 6x9 6x9 6x6 6x4 6x4 10x12 13x9
b a a a b b b b a b b b b b b a
b b b b b d d d d d d b a
a a a a a a a a a a a a d a a d
b a a a b b b b b a b b a b a a
b a a a b b b b b a b b a b a a
a b b b a a a a b a a b a b a
b c b b a a a a b b a a a a b b
a b c c e d c c d c c d a a c c
b b b b b b b b b b b b d b b c
b a a a b a a a a a a a a a a b
b b b a b a a a a a a a a a a a
a a a b a b a a a b b b b b a a
a ad a a b a a a a b b a b b a a
b b c c f c c c d c b b c b f c
a a b a b a a a a b b b b b a a
a a b a b a a a a a a b b b a a
a a b a b a a a a a a b b b a a
d b b d d b d d b d d d d d b b
c b a a a a a a a a a a a a a
a a b b b a b a a a b b a a
b b a a b a a a a a b a a a a a
a a a b b b b b b b a b b b b b
a a b a b a a a a a a b a a a a
b b b b b b b b b b a b b b a b
b b b b b b b b b b a b b b a b
a a a a b b a b a b a b a b b a
b a a a b a a a b a a a a a a a
b b b a b a a a a a a a a a a a
a a a a a b b a b b a a a a b
a a b a a a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a a a a b b
a a a a a a a a a a a a a a b b
a c c a a a a a a a a a a a a c
b c a b a a b a a a a a a a a
a a a a b b b b b b b b b b b b
a a b b b b b b b b b b b b b b
b c c b c b b b b b b b b b b b
b b b b c b b c c c b
b b b b b a a a b a
b b b b b b b b b b
a a a a e a a a a
b b b a b a b a a
a a a a b b b a a
a a a a b b b b a
a a a a a b b b b b b a a
a a a a a b b b b b b a a
rematikrematikrematik rematik rematikrematik pusing

HT kurang darah
363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378
Ny EPSTn I Tn Z TN R Tn AC Tn ES Tn RY Tn S
22 55 36 34 37 35 46 35
P L L L L L L L
i i i i i i i i
SLTA SLTP SLTA SD SD SMP SD SD
RT WS WS PT PT WS PT PT
3 6 4 3 4 3 3 4
0.5 7 4 1 0.6 1.5 0.8 1

1 2 2 1 2 2 1
a a a a a a a a
b b b b b b b
a b b b b b a
a b a a c a
a b b a b b
a a
a a
b b
2 2
2
2
2
b b
a a
a a
a a
b b
b a b
b b b a a a b a
a a a a a a a a
b a b b b b b
a a a a a a a a
b b b b b b b b
b a a a b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b a b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
b b b b b b b b
7x6 17x12 8x11 4x7 10x10 8x12 8x12 12x12
b a a b b a b a
b b a b b b b b
d d d a a a a a
a a a a a a c a
a a a a a a c a
a a a b b b b b
b b b b b b b b
c c c c c c c c
b d d b b b b b
a a a b a a a a
b a a b a a a a
b a a b a a a a
a a a b a a a a
c d e c c c f d
b a a b a a a a
a a a a a a a a
a a a a a a a a
a a a a a a a a
d b b b c b d b
c a c a a a a c
d a d b d a a
a a a a a a a a
b b b b b b b b
a a a a a a a a
a a a a a b a a
b a a b b b b b
a a a a a a a a
b b b b b b b b
b b b b b b b b
a a a a a a a a
a a a a a a a a
b b b b a b b b
a a a b a a a a
b a a b b a b b
a a a a a a a a
a a a a a a b a
b a b b b a a b
a a a a a a a a
a a a a a a a a
a a a a a a a a
a a a a a a a a
b b b b b b b b
b b b b b b b b
a c c b a c a c
a b b b a b b a
a a b b b b b
b a a b b b b b
b b a b b b b b
b b b b b b b b
a a a a a a a a
b b b b b b b b
b b b b b
a a a a b
b b b b b
a a a a a
a a a a b
a a a a a
a a a a a
a a a a
b a a a
a a b
asam urat
rematik
379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
PUSKESMAS TALANG TAHUN 2017
NOMOR URUT RESPONDEN
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

1
2
3
4
5
8. Status keluarga a. Gakin ( ada kartu BPJS b. Non gakin

9. Apakah penerima BLT 1. Ya 2. Tidak
10 Apakah ada keluarga yang menderita covid 19 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
1. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila ada atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b.Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu, Polindes
Praktek swasta, klinik swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke
b. 1-5 km d. > 10 km, ke
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. apkah keluarga anda adalah peserta :

a. BPJS /KIS 1. Ya 2. Tidak
b. Ansuransi Awasta 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
2. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2 Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
KHUSUS pertanyaan No. 4 - 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
3 Selama pandemi, bagi keluarga yang mempunyai bayi Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya b. Tidak
4 Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami
gangguan kehamilan
a. Ya b. Tidak
5 Di kelurga anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya 2. Tidak
Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500 gram ) cukup umur ?
6 (tahun 2014-2015)
a. Ya b. Tidak
7 Apakah anak terakhir anda berusia 10 - 59 bulan memperoleh Imunisasi Lengkap ?

a. Ya b. Tidak
8 Apakah anak terakhir anda berusia kurang 10 bulan memperoleh imunisasi ?

a. Ya b. Tidak
9 Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun ) di posyandu
(keluarga yang mempunyai balita ) ?
a. Ya b. Tidak
10 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk ?
(Lihat dalam KMS)
a. Ya. b. Tidak
11 Apakah bayi anda diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberi ASI saja)
(Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya. b. Tidak
12 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ?

a. Ya b. Tidak,
13 Apakah keluarga anda selalu mengkomsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya b. Tidak,
14 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?

a. Ya b. Tidak,
3. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ........... ?
1 Covid 19
a. Ya b. Tidak,
2 Batuk, pilek, asma, bronkitis, pneumoni

a. Ya b. Tidak,
3. Hipertensi ( Darah Tinggi)

Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya b. Tidak,
4. Demam berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya b. Tidak,
5. TBC (Flek Paru)

Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya b. Tidak,
6 Campak (Gabagen)
a. Ya b. Tidak,
7 Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya b. Tidak,
8 Diabetes Mellitus (penyakit Gula)

Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya b. Tidak,
9 Depresi, gangguan jiwa
a. Ya b. Tidak,
10 HIV
a. Ya b. Tidak,
4. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Persediaan air bersih keluarga
a. Perpipaan PAM
b. Perpipaan Pansimas
c.. Kran umum Pansimas
d.Sumurv gali pakai
e. Sumur gali pakai pompa
f. Penampungan Air hujan
g. Mata air sederhan
h. Numpang / minta
2. Persediaan Air minum

a. Perpipaan PAM f. Penampungan Air hujan
b. Perpipaan Pansimas g. Mata air sederhan
c.. Kran umum Pansimas h. Numpang / minta
d.Sumurv gali pakai i. Depot Air Minum (Galon)
e. Sumur gali pakai pompa
3. Sarana JAMBAN
a. Lehar angsa dengan septic tank
b. Lehar angsa tampa septic tank
c. Jamban cempung
d. Sungai banda kolam kali , sembarangan
e. Numpang / milik umum
4. Saluran pembuangan air limbah

a. Saluran tertutup
b. Saluran terbuka
c. Tidak ada saluran / sembarangan
5. Sarana pembuangan sampah

a. Di angkot mobil sampah
c. Tempat pembuangan sementara
c. Galian lobang
d. Sembarangan . ( sungai, selokan, banda , di bakar . )
6. jenis rumah
a. Permanen c. Kayu
b. Semi permanen
7. keadaan langit-langit rumah ( bersih dan tidak membahayakan )

a. Ada langit-langit b. Tidak ada
8. keadaan dinding rumah

a. Tembok c. Anyaman bambu
b. Papan . ( kedap air ) d. Papan tidak kedap air
9. keadaan lantai
a. Tanah c. Diplester / keramik
b. Papan
10 keadaan jendela kamar rumah

a. Ada, di buka setiap hari
b. Ada kadang-kadang di buka
c. Ada tidak di buka
d. Tidak ada
11 keadaan ventilasi ( kalau ada ukurannya 15 % dari luas lantai ) ?

a. ada b. Tidak Ada
12 keadaan lubang asap dapur

a. Ada b. Tidak ada
13 pencahayaan rumah
a. Terang c. Gelap
b. Kurang terang
14 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk)

minimal 1 minggu sekali ?
a. Ya b. Tidak,
5. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah keluarga anda melakukan kebiasaan 3 M (menggunakan

Masker, Mencuci Tangan Pakai Sabun, Menjaga Jarak
a. Ya b. Tidak,
2 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya b. Tidak,
3 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok , apabila ay . Apakah

merokoknya di dalam rumah ( jawaban TIDAK ) di luar rumah
(jawaban YA )
a. Ya b. Tidak
4 Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic, anorganic, sampah lainnya )?
a. Ya sudah b. Belum
5 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak,alasan
6 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?

a. Ya b. Tidak
6 EKONOMI
1 Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. < 800 per bulan c. > 800 per bulan
b. 800 per bulan
2 Berapakan rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. < 1 juta perbulan c. >2 juta per bulan
b. 1-2 juta perbulan
3 Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutahan
keluarga ?
a. Ya b. Tidak
4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya
5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
7. a. Ya b Tidak
6 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?

a. Ya b. Tidak
7 KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1 Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?

Jika keluarga/anggota keluarga
a. Ya melakukan kegiatan di luar
ingin b. Tidak,
Salatiga, alat transportasi apakah
2 yang bisa digunakan
a. Sepeda kayuh c. Mobil
b. Sepeda motor d. Lainnya
8 KESEHATAN REMAJA
1 Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?
Apakah remaja sudah
a. Pengangguran c. Lainnya
mendapatkan pendidikan
b. Hal positif
kesehatan oleh: Olahraga,
petugas kegiatan rohani
kesehatan tentang Narkoba, dan
2 Sex bebas ?
a. Pernah b. Tidak
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri ?

a. Ya b. Tidak
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya
5 Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas

kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya b. Tidak
9 KESEHATAN LANSIA
1 Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda ?
a. Ada b. Tidak
2 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia ?

a. Ya b. Tidak
3 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (kencing Manis)
4 Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

Gejala
..........., ............ 2020

Pelaksana survey,

Kuesioner Survey Mawas Diri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Survey Mawas Diri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

NOMOR URUT RESPONDEN

No Nama Status dalam keluarga L/P Umur

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.

1. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?

4. apkah keluarga anda adalah peserta :

2. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

KHUSUS pertanyaan No. 4 - 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

6. Di kelurga anda, apakah pernah terjadi kematian :

8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap ?

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ?

16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?

17. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium ?

2. Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari

3. Hipertensi ( Darah Tinggi)

5. TBC (Flek Paru)

10. Varicella (Cacar Air)

11. Diabetes Mellitus (penyakit Gula)

12. Pneumoni (Balita)

4. RUMAH DAN LINGKUNGAN

2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

6. Jenis Kamar mandi :

7. Lantai kamar mandi :

8. Pembuangan limbah kamar mandi :

10. Pembuangan sampah pekarangan :

11. Pembuangan air limbah dapur :

14. Lantai Rumah :

15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah ?

16. Ruang Tidur :

17. Atap rumah :

18. Langit-langit rumah : (Mayoritas ruangan )

19. Kandang ternak :

20. Jenis hewan ternak :

21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman obat keluarga seperti : jahe,kunyir,kencur,dll)

23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional/TPGA untuk menyembuhkan sakit

5. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba ?

6. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?

8. Apakah keluarga anda Biasa Buang Air Besar di Jamban ?

10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?

12. Apakah keluarga anda biasa makan sayur setiap hari ?

13. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?

15. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?

1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

2. Berapakan rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?

5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?

7. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

6. Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda masih aktif ?

7. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif ?

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia ?

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?

4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

Diketahui oleh , ..........., ............ 2016

jt 1.5 1.5 1.5 2 1.5 2 1.5 1.5 1.2 1.5

wah jam 9 pagi) a a a b a a a b a a

eher angsa) dan memiliki septi tank