KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS BAKUNASE TAHUN 2023

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama KK
Umur
Jenis kelamin L/P
Alamat RT. /RW. Kelurahan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penerima PKH(Program a) Ya b) Tidak
Keluarga Harapan)
Jumlah anggota
keluarga
Status pernikahan a) Menikah b) Belum menikah c) Cerai mati
d) Cerai hidup
Nomor Hp

Anggota keluarga :
No Nama Anggota Keluarga Status dalam L/P Umur Pendidikan
keluarga

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Jika anggota keluarga sakit di mana berobatnya?
a. Puskesmas Bakunase/Pustu
b. Fasilitas kesehatan lainnya (rumah sakit, dokter praktek, klinik, puskesmas lainnya)
c. Tradisional (dukun atau alternatif)
d. Diobati sendiri (beli obat sendiri di apotik)
2. Jika bukan berobat di Puskesmas Bakunase/Pustu berikan alasannya…
a. Jarak terlalu jauh
b. Pelayanan kurang ramah
c. Waktu pelayanan terlalu lama
d. Faskes tingkat 1 bukan di Puskesmas Bakunase
3. Apakah anggota keluarga memiliki kartu Jaminan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak semua
4. Jika anggota keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan fasilitas kesehatan tingkat 1
dimana?
a. Puskesmas Bakunase
b. Faskes tingkat 1 lainnya

1
 c. Puskesmas Bakunase dan faskes lainnya

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 5
2. Apakah ibu hamil sudah pernah melakukan pemeriksaan kehamilan oleh tenaga
kesehatan?
a. Sudah pernah …….. kali
b. Belum pernah, sebutkan alasan ………………………………………….
3. Jika sudah pernah periksa dimana tempatnya?
a. Puskesmas Bakunase/Pustu
b. Fasilitas Kesehatan (rumah sakit, puskesmas, klinik bersalin,dokter praktek, praktek
bidan)
Sebutkan nama tempatnya ...............................
4. Apakah di keluarga anda mempunyai anak usia 0-5 tahun?
a. Ya, lanjut ke no 5
b. Tidak, lanjut ke no 14
5. Berapa jumlah anak usia 0-5 tahun dalam keluarga anda saat ini?
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang
d. > 3 orang
6. Jika memiliki bayi usia 0-28 hari, apakah bayi terlahir BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram)?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika memiliki bayi usia 0-6 bulan apakah bayi mendapatkan ASI eksklusif (hanya diberikan
ASI saja)?
a. Ya
b. Tidak
8. Apa alasan tidak memberikan ASI eksklusif?
a. ASI tidak keluar/jumlah ASI sedikit
b. Ibu bekerja
c. Ibu merasa ASI tidak cukup untuk bayi
d. Ibu tidak mau menyusui bayi dengan alasan tertentu
e. Puting susu masuk kedalam/tidak menonjol/datar/lecet
9a. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi lengkap, lihat dalam KMS? (Untuk Balita
Pertama)
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
c. Tidak Lengkap
9b. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi lengkap, lihat dalam KMS? (Untuk Balita
Kedua)
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
c. Tidak Lengkap
9c. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi lengkap, lihat dalam KMS? (Untuk Balita
Ketiga)
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
c. Tidak Lengkap
9d. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi lengkap, lihat dalam KMS? (Untuk Balita
Keempat)
a. Lengkap
b. Belum Lengkap
c. Tidak Lengkap
10. Apa alasan imunisasi bayi/balita tidak lengkap? (Jika jawaban tidak lengkap pada
nomor 9a-9d)
a. Orang tua menolak bayi diimunisasi dengan alasan tertentu
b. Bayi selalu sakit saat jadwal imunisasi
c. Adat/budaya/kepercayaan
11. Apakah bayi/balita anda ditimbang di posyandu? (3 bulan terakhir)
a. Ya, semua bayi/balita ditimbang
b. Ya, tidak semua bayi/balita ditimbang
c. Tidak ditimbang

2
12. Apakah dalam keluarga anda saat ini ada bayi/balita yang terkonfirmasi oleh petugas
dengan status gizi kurang? (Ditanyakan ke orang tua balita apakah mendapat Makanan
Tambahan Biskuit Balita dari Puskesmas)
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dalam keluarga anda saat ini ada bayi/balita yang terkonfirmasi oleh petugas
dengan status gizi buruk? (Ditanyakan ke orang tua balita apakah mendapat Terapi
Formula 100/F100 dari Puskesmas)
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? (Khusus Pasangan
Usia Subur)
a. Ya
b. Tidak (Lanjut ke pertanyaan nomor 17)
15. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
a. IUD/spiral
b. Implan/susuk
c. Suntik
d. Pil
e. Kondom
f. MOP/MOW (steril)
16. Apa alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi?
a. Suami melarang
b. Sakit tertentu
c. Adat/kepercayaan
d. Masih ingin menambah anak
17. Apakah keluarga anda terbiasa makan pagi/sarapan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
18. Apakah keluarga anda mengkonsumsi aneka ragam makanan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
19. Apakah keluarga anda menggunakan garam ber-Iodium?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

C. DETEKSI DINI PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Riwayat penyakit keluarga : (Pilihan lebih dari satu)

Penyakit Menular :
Penyakit TBC Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Kusta Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit HIV/AIDS Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hepatitis Ya Tidak Tidak Tahu

Penyakit Tidak Menular:

Penyakit Diabetes/Sakit gula Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Stroke Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Kanker Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Thalasemia/ Kelainan Ya Tidak Tidak Tahu
darah bawaan
Penyakit Kolesterol Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Asma Ya Tidak Tidak Tahu

1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan menambahkan gula pada makanan/minuman yang

dikonsumsi lebih dari 4 sendok makan dalam sehari?
a. Ya, semua anggota keluarga
b. Ya, tidak semua anggota keluarga
c. Tidak
2. Jika jawaban (a) pada nomor 1 seberapa sering konsumsi gula lebih dari 4 sendok?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari

3
3. Jika Jawaban (b) pada nomor 1 seberapa sering konsumsi gula lebih dari 4 sendok?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari
4. Apakah keluarga menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi lebih dari 1
sendok teh dalam sehari?
a. Ya, semua anggota keluarga
b. Ya, tidak semua anggota keluarga
c. Tidak
5. Jika jawaban (a) pada nomor 4 seberapa sering konsumsi garam lebih dari 1 sendok teh?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari
6. Jika Jawaban (b) pada nomor 4 seberapa sering konsumsi garam lebih dari 1 sendok teh?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari
7. Apakah keluarga mengkonsumsi makanan yang diolah dengan minyak/margarin lebih dari
5 sendok makan dalam sehari?
a. Ya, semua anggota keluarga
b. Ya, tidak semua anggota keluarga
c. Tidak
8. Jika jawaban (a) pada nomor 7 seberapa sering konsumsi minyak/margarin lebih dari 5
sendok makan?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari
9. Jika Jawaban (b) pada nomor 7 seberapa sering konsumsi minyak/margarin lebih dari 5
sendok makan?
a. Setiap hari
b. Tidak setiap hari

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Penyediaan air bersih keluarga mengambil dari sumber:
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Tangki
2. Kualitas Air Bersih yang dipakai keluarga sehari-hari :
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Berasa, berbau dan atau keruh
3. Pembuangan limbah kamar mandi dan limbah dapur :
a. Tergenang di pekarangan
b. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
4. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
5. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada
6. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
7. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen
c. Ubin/keramik
8. Memiliki hewan ternak :
a. Ya
b. Tidak (Lanjutkan ke pertanyaan E. Pengobatan Tradisional)
9. Jenis hewan ternak :
a. Unggas (burung, bebek dan ayam)
b. Hewan berkaki empat : Babi, Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
10. Memiliki kandang ternak :
a. Ya
b. Tidak
11. Letak kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah (Tuliskan jarak kandang dari rumah)
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah

4
E. PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Apakah keluarga mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit,
kencur, dll)
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga memanfaatkan TOGA untuk menjaga kebugaran/mengobati saat sakit
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga memanfaatkan pengobatan alternatif (akupuntur,bekam,pijat refleksi,
akupresure,dll?
a. Ya
b. Tidak

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum minuman keras/alkohol?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) :
seperti menguras bak mandi minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya (Termasuk gallon isi ulang)
b. Tidak
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar (BAB) di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah keluarga anda biasa melakukan olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak semua
c. Tidak
13. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya
b.Tidak
14. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya
b.Tidak
15.Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organik,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anggota keluarga anda terbiasa memakai masker saat beraktifitas di luar rumah?
a. Ya
b. Tidak

5
G. KESEHATAN JIWA
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak (Lanjutkan ke pertanyaan nomor 3)
2. Jika ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa apakah selama ini penderita
gangguan jiwa tersebut meminum obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga ada yang dipasung?
a. Ya
b. Tidak

H. KESEHATAN REMAJA PUTRI

1. Apakah keluarga memiliki remaja putri usia 10-19 tahun?
a. Ya
b. Tidak (Lanjutkan pertanyaan ke I. Kesehatan Lansia)
2. Jika keluarga memiliki remaja putri, berapa jumlahnya dalam keluarga?
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang
d. > 3 orang
3. Apakah remaja putri mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami gangguan kesehatan reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika menjawab Ya pada nomor (4) apa gangguan yang dialami?
a. Gangguan menstruasi (nyeri saat haid, terlambat haid pertama, haid tidak teratur)
b. Keputihan yang tidak normal (berbau, gatal, berwarna putih susu/kuning/hijau)
c. Terdapat benjolan pada payudara dan daerah sekitar ketiak
6. Apakah remaja putri memanfaatkan fasilitas kesehatan saat mengalami gangguan
kesehatan reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika menjawab Ya pada nomor (6) dimana remaja putri memeriksakan diri?
a. Puskesmas Bakunase/Pustu Fatululi
b. Fasilitas kesehatan lainnya (dokter praktek, bidan praktek, klinik, rumah sakit,
puskesmas lainnya)

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah keluarga memiliki anggota usia lanjut?
a. Ya, usia 45-59 tahun
b. Ya, usia ≥ 60 tahun
c. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan fasilitas kesehatan saat mengalami gangguan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika lansia memanfaatkan fasilitas kesehatan saat mengalami gangguan kesehatan,
dimana lansia memeriksakan diri?
a. Puskesmas Bakunase/Pustu Fatululi
b. Fasilitas kesehatan lainnya (dokter praktek, bidan praktek, klinik, rumah sakit,
puskesmas lainnya)
4. Apakah terdapat Posyandu Lansia di lingkungan tempat tinggal lansia?
a. Ada
b. Tidak
5. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia disekitar tempat tinggal?
a. Ya
b. Tidak