FORMAT

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK :
UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

A. PHBS

JAWAB
No PERTANYAAN
YA TDK
1 Waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Bayi 0-6 bulan hanya diberi ASI saja
3 Anak (umur 1-5 tahun), apakah ditimbang dan diimunisasi
4 Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB
5 Rumah Bebas Jentik
6 Buang air besar di jamban
7 Menggunakan Air bersih
8 Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah)
9 Tidak merokok di dalam rumah
10 Aktivitas fisik (olahraga) secara teratur

B.KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

JAWAB
No PERTANYAAN
YA TDK
1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1bulan terakhir)
2 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir)
3 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir)
4 Kalau Ya sebutkan sakit apa ?
(1 bulan terakhir).............................................................................................
(3 bulan terakhir)............................................................................................
(6 bulan terakhir).............................................................................................

Bantaeng, 2021

Petugas/Kader

...........................................
DATA KELUARGA

Status dalam
NO NIK Nama Pendidikan Pekerjaan JKN
keluarga

DATA PENUNJANG

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Mengkonsumsi garam beryodium
2 Mengkonsumsi air minum yang dimasak
3 Memiliki Jamban Keluarga
4 Memiliki tempat sampah di rumah
5 Melaksanakan 3M Plus di rumah
6 Memiliki Tanaman Toga di rumah
7 Menggunakan kontrasepsi
8 Rutin Memeriksakan diri Ke Fasyankes
9 Memakai masker jika keluar rumah
10 Mencuci tangan pakai sabun jika dari luar rumah

Bantaeng, 2021

Petugas/Kader

………………………………
...........................................