Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB ingin mengetahui

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
DINAS KESEHATAN singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan
PUSKESMAS SAIL banyak terima kasih.
Jl. Hang Jebat No.13 Pekanbaru, Riau Program Pelayanan KIA, KB adalah Program Kesehatan yang menitik
Telp (0761) 21640, Pos el : puskesmassail@gmail.com beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,
dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB antara lain :
1. Upaya Kesehatan Ibu :
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN 2. Pelayanan Ibu Nifas
SASARAN PROGRAM PUSKESMAS
Pekanbaru 3. Pelayanan Kesehatan Bayi
4. Pelayanan kesehatan Anak Balita dan pra sekolah
DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) 5. Pelayanan KB
Nama Responden :
Umur
EMAIL
:
: puskesmassail@gmail.com
Tahun
Jenis Kelamin :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Pendidikan Terakhir : Lk Pr Dari Uraian singkat Program KIA, KB tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. SD Ke bawah
2. SLTP 1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program KIA dan KB?
3. SLTA a. Sudah b.Belum
4. D1-D3-D4 2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
5. S1 belum optimal pelaksanaannya?
6. S2 Ke atas a. Upaya kesehatan Ibu
7. Tidak Sekolah b. Pelayanan Ibu Nifas
Pekerjaan : c. Pelayanan kesehatan Bayi
1. PNS / TNI / Polri d. Pelayanan Kesehatan Anak Balita dan Pra sekolah
2. Pegawai Swasta e. Pelayanan KB
3. Wiraswasta 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
4. Pelajar / Mahasiswa Dan berikan alasannya?
5. Buruh / Petani a. Upaya Kesehatan Ibu
6. Lainya b. Pelayanan Ibu Nifas
c. Pelayanan Kesehatan Bayi
d. Pelayanan Kesehatan Anak Balita dan Pra sekolah
e. Pelayanan KB
Alasannya adalah : .........................................................................

4. Dari berbagai kegiatan program KIA dan KB tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini c. UKS
Kritik d. Desa Siaga
:................................................................................................................... e. Perkesmasf. Kesehatan haji
Saran : 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
.................................................................................................................. Dan berikan alasannya?
a. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami. b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN e. Perkesmas
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN f. Kesehatan haji
( Promkes, UKS, UKGS, Perkesmas, Batra, Lansia ) Alasannya : .........................................................................................................
4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu b. Sudah b. Belum
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di 5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak kesehatan
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan anda tentang kesehatan?
pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan 6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan. Kritik ..........................................................................................
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain : Saran ....................................................................................................
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
(contoh UKBM : Posyandu/ Pos Pelayanan Terpadu, Posbindu/ Pelayanan Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
Terpadu, Pos USILA
2. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia ) KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
3. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Pendidikan )
4. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
5. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
6. Pelayanan Perkesmas membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
7. Pemeriksaan Kesehatan Haji bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
8. Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Tradisional (Batra) ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
9. Pelayanan Kesehatan Kerja Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau
beberapa pertanyaan di bawah ini: berbasis lingkungan.
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan? Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
b. Sudah b.Belum 1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja 2. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
yang 3. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
belum optimal pelaksanaannya? pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )
a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat 4. Pengawasan tempat – tempat umum
b. PHBS 5. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
 6. Hygiene sanitasi pangan kantin sekolah Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program
7. Pengawasan jajanan keliling kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
8. Pemicuan STBM
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK SASARAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini: Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
c. Sudah b.Belum uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
yang sampaikan banyak terima kasih.
belum optimal pelaksanaannya? Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
b. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
c. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana Kegiatan Program gizi antara lain :
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) 1. Penyuluhan gizi masyarakat
d. Pengawasan tempat – tempat umum 2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
e. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, pelacakan gizi
f. Hygiene sanitasi tangan kantin sekolah buruk/gizi kurang/stunting,
g. Pengawasan jajanan keliling 3. Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil
h. Pemicuan STBM KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? dan Bufas ) Pemantauan balita risti dengan tata laksana MTBS.
Dan berikan alasannya? 4. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan PMT – AS )
b. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman 5. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
c. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana balita posyandu.
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )
d. Pengawasan tempat – tempat umum PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
e. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab
f. Hygiene sanitasi tangan kantin sekolah beberapa pertanyaan di bawah ini:
g. Pengawasan jajanan keliling 1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Gizi Masyarakat?
h. Pemicuan STBM d. Sudah b.Belum
Alasannya : ..................................................................................................... 2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja
4. Dari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan yang
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? belum optimal pelaksanaannya?
c. Sudah b. Belum a. Penyuluhan gizi masyarakat
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi b. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
kesehatan penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, pelacakan gizi
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan buruk/gizi kurang/syunting, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk,
anda tentang kesehatan? Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas ) Pemantauan balita risti
Kritik : dengan tata laksana MTBS.
Saran : c. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
PMT – AS )
 d. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
gizi balita posyandu. 1. Imunisasi
2. Program TB,
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? 3. Surveilence endemic / wabah penyakit
Dan berikan alasannya? 4. Pemeriksaan IMS
a. Penyuluhan gizi masyarakat 5. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa dan Napza
b. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan 6. Program Rabies, Kusta, Malaria
penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, pelacakan gizi
buruk/gizi kurang/syunting, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di
hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas ) Pemantauan balita atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
risti dengan tata laksana MTBS. 1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Penyakit Menular?
c. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam 1.Sudah 2.Belum
rangka PMT – AS ) 2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
d. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status belum optimal pelaksanaannya?
gizi balita posyandu. a. Imunisasi
Alasannya:............................................................................................................ b. Program TB,
....... c. Surveilence endemic / wabah penyakit
4. Dari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan d. Pemeriksaan IMS
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? e. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa dan Napza
a. Sudah b. Belum f. Program Rabies, Kusta, Malaria
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
kesehatan Dan berikan alasannya?
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan a. Imunisasi
anda tentang kesehatan? b. Program TB,
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini c. Surveilence endemic / wabah penyakit
Kritik : d. Pemeriksaan IMS
Saran : e. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa dan Napza
f. Program Rabies, Kusta, Malaria
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program Alasannya
kami. :.....................................................................................................
4. Dari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN a. Sudah b. Belum
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
( IMS, TB, IMUNISASI, RABIES, KUSTA MALARIA, DBD) kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit anda tentang kesehatan?
Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon 6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang Kritik :
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Saran :
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program
menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular kami.
dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN c. Upaya Berhenti Merokok
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT TIDAK MENULAR, Kegiatan Kesehatan Jiwa antara lain :
KESEHATAN JIWA, KESEHATAN OLAH RAGA, KESEHATAN KERJA a. Deteksi Dini Pasien Jiwa
b. Pendampingan Pasien Jiwa
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Tidak Kegiatan Kesehatan Olah Raga antara lain :
Menular, Kesehatan Jiwa, Kesehatan Olah Raga, Kesehatan Olah Raga ingin a. Pemeriksaan kebugaran Calon jemaah Haji
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu Kegiatan kesehatan kerja antara lain :
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di a. Pemantauan Kesehatan kerja
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Dan berikan alasannya?
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit tidak menular b. Pelayanan Posbindu
dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit. Kesehatan Jiwa c. Mobile IVA Test
adalah adalah suatu kondisi sehat, emosional, psikologis, dan sosiologi yang terlihat d. Upaya Berhenti Merokok
dari hubungan interpersonal yang memuaskan, perilaku dan koping yang efektif, Kegiatan Kesehatan Jiwa antara lain :
konsep diri yang positif dan kestabilan emosional. Kesehatan jiwa memiliki banyak a. Deteksi Dini Pasien Jiwa
komponen dan di pengaruhi oleh berbagai faktor (Johnson, 1997) Kesehatan Olah b. Pendampingan Pasien Jiwa
raga adalah upaya kesehatan yang memanfaatkan olahraga untuk meningkatkan Kegiatan Kesehatan Olah Raga antara lain :
derajat kesehatan. Kesehatan kerja adalah suatu usaha mencegah kemungkinan a. Pemeriksaan kebugaran Calon jemaah Haji
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Kegiatan kesehatan kerja antara lain :
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain : a. Pemantauan Kesehatan kerja
a. Pelayanan Posbindu Alasannya :.....................................................................................................
b. Mobile IVA Test 4. Dari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan
c. Upaya Berhenti Merokok kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
Kegiatan Kesehatan Jiwa antara lain : a. Sudah b. Belum
a. Deteksi Dini Pasien Jiwa
b. Pendampingan Pasien Jiwa 5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
Kegiatan Kesehatan Olah Raga antara lain : kesehatan
1. Pemeriksaan kebugaran Calon jemaah Haji apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
Kegiatan kesehatan kerja antara lain : anda tentang kesehatan?
1. Pemantauan Kesehatan kerja 6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
Kritik :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Saran :
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa, kesehatan Kerja, Kesehatan Olah raga tersebut di atas, mohon Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini: kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Penyakit Tidak Menular,
Kesehatan Jiwa, Kesehatan Olah Raga dan kesehatan Kerja?
1. Sudah 2. Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
a. Pelayanan Posbindu
b. Mobile IVA Test