KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UPTD PUSKESMAS KARAGBAHAGIA KECAMATAN KARANGBAHAGIA KABUPATEN B

I. IDENTITAS KELUARGA
1.
2.
3.
4.
II. PELAYANAN RUANG FARMASI (OBAT)
1.

2.

3.

4.

5.

III. PERTANYAAN TENTANG PHBS

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

III. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK

16.

17.

18.

19.

IV. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK KELUARGA YANG MEMILIKI BAYI/BALITA USIA 0-5 TAHUN

20.

21.

22.

23.

24.

25.
25.

VI. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK WUS (WANITA USIA 30-50 TAHUN DAN SUDAH PERNAH MELAKUKAN HUBUN

26.

27.

28.

VII. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM TB PARU

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.
1

4
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
UPTD PUSKESMAS KARAGBAHAGIA KECAMATAN KARANGBAHAGIA KABUPATEN BEKASI T
I. IDENTITAS KELUARGA
NAMA KK :
ALAMAT :
RT/RW :
DESA :
II. PELAYANAN RUANG FARMASI (OBAT)
Apakah anda dan keluarga memiliki jaminan kesehatan ?
B. Tidak
Apakah anda atau keluarga memiliki masalah kesehatan ?
B. Tidak
Apakah keluarga dirumah menyimpan obat dalam lemari es ?
B. Tidak
Apakah keluarga anda menyimpan obat antibiotika dirumah ?
B. Tidak
Apakah keluarga anda mengetahui resiko bila menyimpan obat dengan cara yang salah ?
B. Tidak
Apakah keluarga anda ingin memperoleh informasi tentang cara penyimpanan obat yang benar ?
B. Tidak
III. PERTANYAAN TENTANG PHBS
Apakah keluarga memiliki bayi/balita ?
A. Ya ( Lanjutkan nomor 7)
B. Tidak (Lanjutkan nomor 9)
Apabila anda mempunyai balita, dimana tempat anda melahirkan ?
A. Rumah (ditolong paraji)
B. Rumah (ditolong Bidan)
C. Fasilitas Kesehatan
Apakah anda membawa bayi/balita anda ke posyandu secara rutin ? ( berturut-turut dalam 3 bulan terakhir)
A. Ya Rutin
B. Ya Tidak Rutin
C. Tidak Pernah Ke posyandu
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih ?
A. Ya
B. Tidak
Apakah keluarga anda selalu mencuci tangan mengguanakn sabun di air mengalir ?
A. Ya
B. Tidak
berapa kali dalam seminggu keluarga anda menguras bak mandi atau penampungan air ?
1x seminggu
1x sebulan
Berapa kali dalam semiggu keluarga anda memakan buah dan sayur ?
A. Setiap hari
B. 3x/Minggu
C. 1x/Minggu
Apakah anda dan keluarga anda rutin melakukan aktivitas fisik setiap hari (minimal 10 menit) ?
A. Ya
B. Tidak
Apakah anda atau keluarga anda ada yang merokok ?
A. Ya (lanjut nomor 15)
B. Tidak ( Lanjut nomor 16)
Dimanakah Keluarga anda merokok ?
A. Dalam Rumah
B. Luar Rumah
C. Dalam dan Luar Rumah
III. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah didalam keluarga anda terdapat ibu yang sedang hamil ?
A. Ya (lanjut nomor 17)
B. Tidak ( lanjut nomor 20)
Apakah ibu sudah pernah melakukan pemeriksaan laboratorium dasar pada ibu hamil ?
A. Ya
B. Tidak
Apakah ibu sudah memiliki buku KIA ?
A. Ya ( lanjut nomor 19)
B. Tidak ( lanjut nomor 20)
Apakah anda atau keluarga sudah pernah membaca atau mempelajari materi buku KIA?
A. Ya
B. Tidak
IV. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK KELUARGA YANG MEMILIKI BAYI/BALITA USIA 0-5 TAHUN
Apakah anda atau keluarga pernah memberikan air putih, susu formula atau makanan lain sebelum bayi anda berusia 6 bulan
A. Ya
B. Tidak
pada usia bayi berapa anda mulai memberikan makanan tambahan ?
A. 4 bulan
B. 6 buan
C. Sebelum 4 bulan
jenis makanan apa yang anda berikan pertama kali pada bayi anda ?
A. Bubur bayi kental
B. Buah
C. Bubur bayi encer
Apakah anda atau anggota keluarga pernah mengalami gangguan payudara selama menyusui seperti , ASI sedikit, putting lece
bengkak, putting terbenam ?
A. Ya ( lanjut nomor 24 )
B. Tidak
Apakah anda faham mengatasi gangguan payudara pada pertanyaan nomor 23 ?
A. Ya
B. Tidak
Menurut anda apakah bahaya untuk bayi jika ASI belum keluar atau hanya sedikit pada saat bayi baru lahir atau pada periode
menyusui ?
A. Ya
B. Tidak

VI. PERTANYAAN BERLAKU UNTUK WUS (WANITA USIA 30-50 TAHUN DAN SUDAH PERNAH MELAKUKAN HUBUNGAN SEKSU

Apakah anda sudah pernah melakukan pemeriksaan payudara oleh diri sendiri atau oleh tenaga medis ?
A. Ya
B. Tidak
Apakah anda mengetahui atau sudah pernah mendengar pemeriksaan IVA TEST/PAPSMEAR ?
A. Ya ( lanjut pertanyaan nomor 28)
B. Tidak ( lanjut pertanyaan nomor 29)
Apakah anda sudah pernah melakukan pemeriksaan IVA TEST/PAPSMEAR ?
A. Ya
B. Tidak

VII. PERTANYAAN TENTANG PROGRAM TB PARU

Apakah ada anggota keluarga yang sering mengalami batuk berdarah atau sesak terutama pada malam hari ?
A. Ya (lanjut pertanyaan nomor 30)
B. Tidak ( lanjut pertanyaan nomor 31)
Apakah pernah melakukan pemeriksaan dahak di Puskesmas ?
A. Ya
B. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penurunan berat badan secara drastis ?
A. Ya
B.Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat pengobatan TB Paru ?
A. Ya
B. Tidak ( lanjut nomor 34)
Apakah menjalani pengobatan sampai tuntas sesai standar ?
A. Ya
B. Tidak
VIII. PERTANYAAN TENTANG PENYAKIT TIDAK MENULAR

Apakah menurut anda posbindu PTM itu perlu diadakan ?

A. Ya
B. Tidak
Apakah anda atau keluarga pernah berkunjung ke posbindu PTM ?
A. Ya
B. Tidak

Apakah anda pernah mendengar atau mengetahui kepanjangan CERDIK ?

A. Ya
B. Tidak
VIII. PERTANYAAN TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Apakah yang anda lakukan jika memiliki gigi yang berlubang kecil ?
a. Membersihkan dengan tusuk gigi
b. Langsung ke fasyankes untuk ditambal
c. Biarkan saja karena jarang sakit
d. Ke fasyankes untuk dicabut
Kita sebaiknya ke dokter gigi apabila..
a. Ix 6 bulan
b. Jika sakit gigi
c. Jika disuruh tetangga/saudara/ pasangan
d. Tidak pernah ke dokter gigi
kapan sebaiknya sikat gigi dilakukan ?
a. Setelah sarapan dan sebelum tidur
b. Setelah mandi
c. Setelah makan
d. Setelah beraktifitas
Apa yang anda lakukan Jika anda/ saudara/ anak/ pasangan sakit gigi ?
A. Beli obat di warung
B. Berobat ke mantri/bidan
C. Berobat ke tukang gigi
D. Berobat ke fasyankes yang ada dokter gigi
IX. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Apakah keluarga Anda memiliki Jamban?
a. Ya ( lanjut no. 3 )
b. Tidak ( lanjut no. 2 )
2. Jika tidak, dimanakah Anda biasanya buang air besar (BAB)?
a. Sungai
b. Sawah
c. Selokan
d. Pekarangan
e. Hutan
f. Lainnya, sebutkan …………………………………………………….
3. Bagaimana kondisi jamban yang Anda miliki? Centang ( √ ) yang sesuai
a. Jarak minimal 10 meter dari sumber air
b. Jamban diberi tutup
c. Memiliki septic tank
d. Dinding permanen
4. Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak ( lanjut no. 6 )
5. Jika Ya, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah tersebut?
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Apakah rumah Anda memiliki jendela?
a. Ya, jumlah ............ buah
b. Tidak, Alasan .................................................................................
7. Terbuat dari apakah sebagian besar lantai rumah Anda?
a. Tanah
b. Ubin / keramik
c. Plester / semen
d. Lainnya, .........................................................................................
8. Bagaimana kondisi kamar tidur Anda?
a. Pencahayaan cukup
b. Pencahayaan kurang
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS KARANGBAHAGIA TAHUN 2

Jenis pelayanan apakah yang anda inginkan agar tersedia di Puskesmas Karangbahagia?

Sarana dan prasarana apakah yang anda inginkan dalam pelayanan Puskesmas Karangbahagia?

apa kebutuhan dan harapan anda terhadap pelayanan Puskesmas Karangbahagia?

Apa Saran dan Kritik anda untuk meningkatkan Pelayanan kesehatan Puskesmas Karangbahagia?
HUN 2024
 ( )
( )
( )
( )

( lanjut
no. 5 )