PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Institusi Kesehatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK

1 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih ?

Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan

2
sabun ?

3 Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?

4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan?

5 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ?

6 Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

7 Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ?

JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7

Tuban, ...............................
Mengetahui, Institusi Petugas Survei PHBS
Kesehatan

................................................ ................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354
KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS) TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Murid/siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Di sekolah tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
2 Murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
Syarat jajanan sehat :
Warnanya tidak mencolok, rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik atau apek,
tidak kadaluwarsa (makanan kemasan), wadah tempat penyajian bersih, penjual jajanan
dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit batuk, gatal-gatal)
Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia tempat cuci tangan dan sabun,
makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga/tertutup.
3 Murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat
Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,mudah dibersihkan,
tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah
4 Murid/siswa melakukan olahraga yang teratur dan terukur
Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga yang dilakukan secara teratur dan terukur.
Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya lamanya/waktu yang digunakan pada saat
berolahraga. ditandai dengan adanya jadwal olahraga yang dijadwalkan rutin oleh
sekolah setiap minggu.
5 Apakah ada upaya pemberantasan jentik di sekolah
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air / bak mandi / WC tidak ada
jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
6 Tidak ada Murid/siswa, guru yang merokok di sekolah
Lingkungan sekolah bebas asap rokok (tidak ada murid/siswa dan guru merokok di
sekolah), adanya larangan merokok di sekolah yang dibuktikan dengan himbauan
dilarang merokok di ruangan /area sekolah oleh pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan sekolah.
Murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7 setiap 6 bulan sekali
Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal untuk
pemeriksaan rutin anak sekolah
8 Murid/siswa membuang sampah pada tempatnya
Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah bersih, tertutup,
ada pemisahan antara sampah basah dan kering.
JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban" Ya " 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban" Ya " 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban" Ya " 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban" Ya " 7-8

Tuban, ...............................
Mengetahui, Petugas Survei PHBS
Institusi Pendidikan

................................................ ................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT KERJA

Tempat Kerja : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2 Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja ?
3 Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara
teratur?
4 Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan sabun)
5 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6 Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainnya)
7 Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8 Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)

Khusus untuk Pabrik terdapat tambahan 1 indikator yaitu :

9 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
jenis pekerjaannya?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)

JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8
* Khusus untuk indikator Pabrik klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 7
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 8 - 9
Tuban, ...............................
Mengetahui, Petugas Survei PHBS
Tempat Kerja

................................................ ................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM

Tempat umum : Pasar / Tempat Ibadah / Rumah Makan ............................

Alamat : ................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah tempat umum menggunakan / tersedia jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
4 Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
6
lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat dan penampungan air : bersih bebas jentik)
Khusus untuk indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
indikator yaitu :
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun
8 Menutup makanan dan minuman

JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 6
* Khusus untuk indikator Rumah Makan klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8

Tuban, ...............................
Mengetahui, Petugas Survei PHBS
Tempat Umum

................................................ ................................................