PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060
Email : puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN62354

FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

NAMA POS UKK :

DESA/KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KABUPATEN :

TGL PENSTRATAAN :
STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
A INPUT
1. KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA  Ada 3
( UKK )  Tidak ada 0
a. SK pos UKK

b. Stuktur organisasi pos UKK  Ada 3

 Tidak ada 0

II PENGELOLAHAN POS UKK

1. Ruangan  Tersendiri 3
a. Pos UKK  Jadi satu dengan 1
yg lain
 Tidak Ada 0
b. Fasilitas Sanitasi  Ada 4 3
a. Air bersih  Ada 2 – 3 2
b. Jamban  Ada 1 1
c. Tempat sampah  Tidak Ada 0
d. SPAL
2. Tenaga pengelolah  > 4 orng 3
a. Jumlah Kader  3 – 4 orang 2
 1 – 2 orang 1
b. Jumlah Kader terlatih  > 3 orang 2
 1-2 orang 1
 Tidak ada 0
3. Peralatan  1 kit untuk < 10 3
a. P3K - Kit (Pertolongan pertama orang
pada kecelakaaan )  1 kit untuk 10 – 30 2
orang
 1 kit untuk 30 – 50 1
orang
 Tidak ada 0
b. Contoh APD (Alat perlindungan diri)  Ada 2
pekerja ,helmet ,masker sarung  Tidak Ada 0
tangan, tutup kepala dll
 c. Buku panduan  Ada 2
 Tidak ada 0
d. Timbangan badan  Ada 2
 Tidak ada 0
e. Meubelair (Minimal meja kursi )  Ada 2
 Tidak ada 0
f. Media penyuluhan  Ada 2
 Tidak ada 0
4. Pembiayaan  Swadaya 3
a. Biaya operasional pos UKK  Swadaya + 2
Anggaran
desa/pemerintah
 Anggaran 1
desa/pemerintah
 Tidak ada 0
b. Biaya kesehatan  BPJS 2
 Dana Sehat 1
 Tidak ada 0
B PROSES
1.Hari Buka pos UKK  6 – 7 Hari 3
 4 – 5 hari 2
 1 – 3 hari 1
 2 minggu sekali 0
2. Jenis Pelayanan  10 – 12 x /thn 4
a. Promotif ( penyuluhan kesehatan ex. APD  7 – 9 kl / thn 3
,GIZI , Kesehatan lingkungan dll )  4 – 6 kl / thn 2
 < 4 kl /thn 1
 Tidak ada 0
b. Preventif  2 kegiatan 2
 Pemeriksaan kesehatan  1 kegiatan 1
 Penggunaaan APD oleh anggota  Tidak ada 0
kelompok
 3 kegiatan
C. Pengobatan  2 kegiatan 3
 P3K  1 kegiatan 2
 P3P ( Pertolongan pertama pada penyakit  Tidak ada 1
/hanya keluhan sakit ) 0
 Rujukan
3.Kemitraan  Ada 3
 Tidak ada 0
4.Pertemuan Rutin  Ada ,Rutin 3
a. Pertemuan pengurus dengan Anggota  Ada, Tidak Rutin 2
 Tidak ada 0
b. Pertemuan pengurus dengan pemilik usaha  Ada ,Rutin 3
 Ada, Tidak Rutin 2
 Tidak ada 0
5. Pencatatan  4 – 6 macam 3
a. Inventaris peralatan sarana  2 – 3 macam 2
b. Buku kasus gangguan kesehatan kerja  1 – 3 macam 1
c. Buku Rujukan  Tidak ada 0
d. Kegiatan
e. Notulen Rapat
f. Arsip
C. OUT PUT
1. Presentase pekerja yang mendapat  90 – 100 % pekerja 5
penyuluhan  70 – 89 % pekerja 4
 60 – 69 % pekerja 3
 50 – 59 % 2
 10 – 50 % 1
 < 10 % 0
2. Presentase pekerja yang diperiksa  90 – 100 % pekerja 5
kesehatan berkala  70 – 89 % pekerja 4
  60 – 69 % pekerja 3
 50 – 59 % pekerja 2
 1 – 50 % pekerja 1
 Tidak ada
0
3. Penggunaan pelindung diri  90 – 100 % pekerja 5
 70 – 89 % pekerja 4
 60 – 69 % pekerja 3
 50 – 59 % 2
 10 – 50 % 1
 < 10 % 0
4. Prosentase kunjungan Pos UKK  0 – 20 % pekerja 5
a. Kunjungan sakit  19 – 40 % pekerja 4
 39 – 60 % pekerja 3
 59 – 80 % pekerja 2
 81 – 90% pekerja 1
 > 90 % pekerja 0
b. Kunjungan konsultasi  76 – 100 % pekerja 5
 51 – 75 % pekerja 4
 26 – 50 % pekerja 3
 10 – 25 % pekerja 2
 1 – 10 % pekerja 1
 Tidak ada 0
5. Kesepakatan hasil rapat dan tindak lanjut  Ada, lengkap 5
 Ada, tidak lengkap 3
 Tidak ada 0
6. Cakupan sebagai peserta BPJS  76 – 100 % Pekerja 5
 51 – 75 % pekerja 4
 26 – 50 % peserta 3
 10 – 25 % pekerja 2
 1 – 10 % pekerja 1
 Tidak ada 0
7. Visualisasi data  Ada 2
 Tidak ada 0
TOTAL SKOR

Keterangan : Bancar ,

 PRATAMA : Nilai < 50 PETUGAS

 MADYA : Nilai 50 – 69 PROMOSI KESEHATAN
 PURNAMA : Nilai 70 – 89
 MANDIRI : Nilai 90 – 100

( )