No DIMENSI KEGIATAN Variabel DO

1 2

Indikator Kesehatan Kerja dan Olahraga

1 Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja Puskesmas yang telah
dasar. menerapkan K3 di Internal
puskesmas dan telah
melaksanakan kegiatan baik
promotif dan atau preventif
dan atau kuratif dan atau
rehabilitatif terhadap
pekerja yang ada diwilayah
kerjanya

a K3 Internal di Puskesmas upaya memberikan jaminan

kesehatan, keselamatan,dan
peningakatan derajat
kesehatan pekerja dengan
cara pencegahan kecelakaan,
penyakit akibat kerja,
promosi
kesehatan,pengobatan dan
rehabilitasi.

Kebijakan tertulis tentang Komitmen pimpinan

keselamatan dan kesehatan Puskesmas tentang
kerja; kebijakan Keselamatan dan
Kesehatan kerja yang
dituangkan dalam bentuk
tertulis.

Tim K3 Pengangkatan sejumlah

petugas kesehatan sebagai
tim K3 di internal puskesmas
untuk melaksanakan upaya
keselamtan dan kesehatan
kerja di Puskesmas.

LB 3b, Rev 05022015- 1

 . Implementasi K3 di Penerapan kewaspadaan
Puskemas standar (standart
precaution) dalam rangka
Penerapan upaya K3 di
Puskesmas untuk mencegah
terjadinya kecelakaan dan
penyakit akibat kerja

b Layanan kesehatan kerja dasar :

Promotif Kegiatan peningkatan

kesehatan pekerja dengan
peningkatan pengetahuan,
pengorganisasian,
pemberdayaan dan
pergerakan masyarakat
pekerja

Preventif : kegiatan mempertahankan

status kesehatan pekerja
dengan pengendalian risiko
lingkungan terhadap
kesehatan pekerja dari
mapping hazard, identifikasi
potensi hazard, evaluasi, dan
pengandalian risiko.

Kegiatan pembinaan
kesehatan kerja di tempat
kerja formal maupun
informal

: Kuratif Kegiatan pengobatan

mengurangi masalah
kesehatan dan gangguan
kesehatan pada pekerja
melalui pemberian tindakan
medis dan non medis.

LB 3b, Rev 05022015- 2

 : Rehabilitatif; Kegiatan untuk memulihkan,
mengganti dan
pengembalian kesehatan
pekerja ke arah fisiologi dan
kembali bekerja.

b Pekerja yang mendapatkan Pekerja yang mendapatkan

pelayanan kesehatan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan (Menurut
Kategori BPS).

c Pekerja yang mendapatkan

pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan
rehabilitatif.

d Jumlah 10 jenis penyakit terbanyak pada pekerja berdasarkan jenis Jenis penyakit yang diderita
kelamin pekerja

2 Indikator Kesehatan Olahraga

LB 3b, Rev 05022015- 3

 Pembinaan Pendataan kelompok Kegiatan Puskesmas
melakukan pendataan
kelompok olahraga yang ada
di wilayah kerjanya, meliputi
nama kelompok, alamat,
penanggung jawab, kegiatan
olahraga yang dilakukan,
jumlah anggota kelompok

pembinaan kelompok olahraga dan instruktur olahraga di wilayah kerja Pemeriksaan kesehatan Kegiatan Puskesmas
puskesmas yang meliputi : kelompok melakukan pemeriksaan
- pendataan kelompok olahraga dan atau, kesehatan di kelompok yang
- pemeriksaan kesehatan olahraga pada kelompok dan atau, --> telah didata di wilayah
pelayanan kesehatan olahraga. kerjanya
- penyuluhan kesehatan olahraga pada kelompok.

Penyuluhan kelompok Kegiatan Puskesmas

melakukan penyuluhan bagi
kelompok olahraga yang
telah didata di wilayah
kerjanya

Pelayanan Kesehatan Olahraga;upaya kesehatan yang meliputi aspek Konsultasi kesehatan Orang yang datang ke
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif terkait kesehatan olahraga olahraga Puskesmas dan mendapat
seperti : pelayanan konsultasi tentang
-konsultasi kesehatan olahraga dan atau, kesehatan olahraga
-pengukuran tingkat kebugaran jasmani dan atau,
-pelayanan cedera olahraga akut dan atau,
-pelayanan kesehatan pada event olahraga.

Pengukuran kebugaran Orang yang datang ke

jasmani Puskesmas dan mendapat
pelayanan pengukuran
kebugaran jasmani

Penanganan cedera olahraga Orang yang datang ke

akut Puskesmas dan mendapat
pelayanan cedera olahraga
akut

Pelayanan kesehatan pada Orang yang mendapat

evetn olahraga pelayanan kesehatan pada
event olahraga, seperti atlet,
official, penonton

3 Jumlah POS UKK yang dibentuk oleh masyarakat pekerja yang difasilitasi Jumlah Pos UKK yang di bina
serta di bina oleh Puskesmas dalam bulan ini

LB 3b, Rev 05022015- 4

 Indikator KETERANGAN

ada tidaknya kebijakan ada jika terdapat kebijakan

tertulis secara tertulis.

ada tidaknya SK Tim K3 Adanya surat keputusan

Puskesmas yang ditanda tangani oleh
pimpinan Puskemas dalam
rangka pembentukan tim k3.

LB 3b, Rev 05022015- 5

ada tidak dilakukan adanya sarana dan prasarana
penerapan standar. pelaksanaan kewaspadaan
standar (standart
precaution) mulai dari ;1.
Cuci tangan untuk mencegah
infeksi silang
2. Pemakaian sarung tangan
dan alat pelindung diri lain.
3. Pengelolaan jarum dan
alat tajam untuk mencegah
perlukaan
4. Penatalaksanaan
peralatan dan sterilisasi
5. Pengelolaan limbah dan
sanitasi ruangan.

Jumlah Kelompok Pekerja Semua jenis kelompok

yang dibina. pekerja baik formal maupun
informal yang ada misalanya
kelompok pekerja makanan,
kelompok perajin dll di
wilayah kerja Puskesmas,
yang dilakukan pembinaan.
misalnya melalui Promosi
Kesehatan di Tempat Kerja
(PKDTK).

Jumlah tempat kerja yang Melakukan pemetaan

teridentifikasi potensi tempat kerja dengan
bahaya potensi bahaya (fisik,Kimia,
Biologi,ergonomi) diwilayah
kerja

Jumlah tempat kerja yang Kegiatan pendatatan

dibina kelompok pekerja, sarana
dan prasarana kesehatan
kerja, identifikasi potensi
bahaya pada kelompok
pekerja tesebut,
rekomendasi intervensi
pengandalian bahaya dan
penyuluhan pelatihan
pemeriksaan kesehatan dll

Jumlah kasus Penyakit pada penyakit menular dan tidak

pekerja. menular pada pekerja yang
berkunjung di puskesmas
atau yang diperoleh dari
fasyan kes yang ada di
wilayah kerja puskemas
berdasarkan klaisfikasi ICD X
dalam periode 1 bulan
berjalan.

LB 3b, Rev 05022015- 6

Jumlah Kasus Penyakit
Akibat Kerja (PAK) pada
Pekerja
Jumlah kasus Kecelakaan
Akibat Kerja (KAK) pada
pekerja
jumlah rujukan kasus
penyakit pada pekerja
Jumlah Pekerja yang
mendapatkan pelayanan
berdasarkan jenis pekerjaan
(Menurut kategori BPS)
Jumlah pekerja yang
mendapatkan pelayanan
promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
10 Jenis penyakit pada
pekerja setiap bulan.
kasus penyakit pada pekerja
yang diakibatkan oleh
pekerjaan dan lingkungan
kerja yang dibuktikan
dengan diagnosis klinis
Penyakit Akibat Kerja.
Kejadian atau peristiwa yang
tidak terduka, tidak
dikehendaki, tidak disengaja
terjadi dalam hubungan
kerja menimbulkan
cedera,kecacatan dan
kematian.
pelimpahan kewenangan
untuk penanganan penyakit
pada pekerja kepada fasilitas
pelayanan kesehatan yang
mempunyai kemampuan
untuk penanganan lebih
lanjut pada penyakit
tersebut.
Pelayanan yang dimaksud
adalah saat kunjungan
pekerja ke Puskesmas,
meliputi pelayanan promotif
dan/atau preventif dan/atau
kuratif dan/atau rehabilitatif
pada saat kunjungan. Jenis
pekerjaan menurut kategori
BPS berupa konstruksi,
pertambangan, manufaktur,
faskes, pertanian, perikanan
dan jasa/ atau berdasarkan
faktor risiko.
Pelayanan yang dimaksud
adalah saat kunjungan
pekerja ke Puskesmas. Jenis
pelayanan meliputi
pelayanan promotif
dan/atau preventif dan/atau
kuratif dan/atau rehabilitatif
pada saat kunjungan.
dihitung berdasarkan
laporan -- ini profil
Puskesmas
LB 3b, Rev 05022015- 7
Jumlah kelompok Kelompok olahraga di
wilayah kerja Puskesmas
yang telah didata, meliputi
nama kelompok, alamat,
penanggung jawab, kegiatan
olahraga yang dilakukan,
jumlah anggota kelompok

Jumlah kelompok yang Kelompok olahraga di

diperiksa wilayah kerja Puskesmas
yang telah terdata oleh
Puskesmas dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan bagi
anggotanya

Jumlah kelompok yang Kelompok olahraga di

dilakukan penyuluhan wilayah kerja Puskesmas
yang terdata oleh
Puskesmas dan dilakukan
penyuluhan kesehatan bagi
anggotanya

Jumlah orang yang Setiap orang yang datang ke

mendapatkan konsultasi Puskesmas dan mendapat
kesehatan olahraga pelayanan konsultasi tentang
kesehatan olahraga

Jumlah orang yang diukur Setiap orang yang datang ke

tingkat kebugaran jasmani Puskesmas dan mendapat
pelayanan pengukuran
kebugaran jasmani

Jumlah orang yang Setiap orang yang datang ke

mendapatkan penanganan Puskesmas dan mendapat
cedera olahraga akut pelayanan cedera olahraga
akut

Jumlah orang yang dilayani Setiap orang yang mendapat

kesehatan pada even pelayanan kesehatan pada
olahraga event olahraga, seperti atlet,
official, penonton

Jumlah Pos UKK yang ada di

wilayah kerja Puskesmas dan
dibina dalam bulan ini dan
dilaporkan bulan berikutnya.

LB 3b, Rev 05022015- 8

 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
A ACUTE FLACCID PARALYSIS ( AFP )
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 tahun) ditemukan Lb1
2 Jumlah kasus AFP (0-15 tahun) dilacak KLB

B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan LB1
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak KLB

C MALARIA
1 Jumlah kasus malaria yang dikonfirmasi (mikroskopis dan RDT) Lb3/Lb1
2 Jumlah kasus malaria yang diobati sesuai standard program Lb3/Lb1
3 Jumlah kelambu yang dibagikan Lb3/Lb1

D D B D ( Demam Berdarah Dengue )

1 Jumlah pelacakan penderita DBD / Jumlah dilakukan PE KLB
2 Jumlah fogging fokus KLB
3 Jumlah desa/kelurahan dilakukan larvasidasi ??
4 Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 3M Plus ??
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang tidak ada jentik / Jumlah rumah / bangunan yang tidak terdapat jentik
7 Jumlah jumantik per desa atau per kelurahan LB3/LT ?

E RABIES double
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies Lb3/Lb1
2 Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atauVAR + Lb3/Lb1
Serum Anti Rabies (SAR)
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

F FILARIA double
1 Jumlah desa endemis x
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80% x

F FILARIASIS DAN KECACINGAN

1 Jumlah kasus kronis filariasis yang baru ditemukan Lb3/Lb1
2 Jumlah kasus kronis filariasis yang ditatalaksana Lb3/Lb1
laporan
3 Cakupan Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis khusus
4 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa tinjanya
5 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
6 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (albendazole)
7 Jumlah ibu hamil yang minum obat cacing (albendazole) GKIA
8 Jumlah ibu hamil dengan anemia yang diperiksa tinjanya (item tambahan) GKIA

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN

FLU BURUNG
1 Jumlah kasus tersangka Flu Burung ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

RABIES
1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) yang ditemukan LB3/LB1
2 Jumlah GHPR yang diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR)
3 Jumlah GHPR yang diberikan Serum Anti Rabies (SAR)
4 Jumlah yang meninggal karena Rabies (lyssa) LB3/Lb1
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

LEPTOSPIROSIS
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

ANTRAKS
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

PES
1 Jumlah ditemukan KLB
2 Jumlah yang diobati KLB
3 Jumlah yang meninggal KLB

H FRAMBUSIA Lb3/Lb1
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia
2 Jumlah penderita suspek Frambusia yang ditemukan.
3 Jumlah kasus frambusia yang dikonfirmasi dengan Rapid Diagnostic Test (RDT)
4 Jumlah penderita / kontak penderita frambusia yang diobati KLB

I DIARE
1 Jml. Penderita diare bayi Lb1
2 Jml. Penderita diare bayi tanpa dehidrasi
3 Jml. Penderita diare bayi dg dehidrasi ringan-sedang
4 Jml.Penderita diare bayi dg dehidrasi berat
5 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
6 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Zink
7 Jml. Penderita diare dpt oralit dan Zink
8 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Infus

9 Jml.penderita diare anak balita Lb1

10 Jml. Penderita diare anak balita tanpa dehidrasi
11 Jml. Penderita diare anak balita dg dehidrasi ringan-sedang
12 Jml.Penderita diare anak balita dg dehidrasi berat
13 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit
14 Jml. Penderita diare pd anak balita Zink
15 Jml. Penderita diare dpt oralit dan Zink
16 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt Infus

17 Jml.penderita diare semua umur Lb1

18 Jml. Penderita diare semua umur tanpa dehidrasi
19 Jml. Penderita diare semua umur dg dehidrasi ringan-sedang
20 Jml.Penderita diare semua umur dg dehidrasi berat
21 Jml. Penderita diare semua umur dpt oralit
22 Jml. Penderita diare semua umur dapat infus

J Tifoid
1 Jml.penderita suspect tifoid (klinis) Lb3/Lb1
2 Jml.penderita probable tifoid (dg pemeriksaan widal titer >1/160 1tau < 1/60 dg gejLb3/Lb1

K Hepatitis
1 Jml.org dg hepatitis klinis (ikterik dan urine spt the) Lb3/Lb1
2 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVA reaktif (hepatitis A) Lb3/Lb1
3 jml.org dg hepatitis dg HBsAg reaktif (hepatitis B) Lb3/Lb1
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
4 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVC reaktif (hepatitis C) Lb3/Lb1
5 jml.org dg hepatitis dg anti anti HVE reaktif (hepatitis E) Lb3/Lb1
6 Jml.org terindikasi hepatitis yg dirujuk

J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader

K TB PARU ke LB3 semua

1 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru diobati
2 Jumlah pasien TB Paru BTA negatif rontgen (+) diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati anak umur ?
4 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru yang sembuh
5 Jumlah pasien TB Paru BTA positif baru yang mendapat pengobatan lengkap yg Ro ?
6 Jumlah pasien kambuh

L KUSTA ke LB3 semua

1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan(PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
Jumlah penderita baru yang ditemukan dan diobati dengan MDT
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita cacat tingkat II diantara kasus baru
Jumlah penderita baru perempuan diantara kasus baru
Jumlah penderita baru anak diantara kasus baru
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

laporan
kab/kota
M HIV-AIDS (survei) ?
1 Jumlah penduduk di tes HIV lab
2 Jumlah penduduk HIV positif lab
3 Jumlah penduduk mendapat terapi ARV lb3

N
laporan
kab/kota
1 Infeksi Menular Seksual (survei)
2 Jumlah penduduk Sifilis positif
3 Jumlah penduduk diperiksa sediaan gram
 PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
II. JENIS PENYAKIT Keterangan
4 Jumlah penduduk dengan gram positif
5 Jumlah penduduk dengan genital ulcer
6 Jumlah penduduk dengan duh tubuh vagina
7 Jumlah penduduk dengan duh tubuh urethra

tugas
kab/kota,
dikerjakan
O KESEHATAN MATRA Puskesmas
1 Jumlah penyelam tradisional di wilayah Puskesmas
2 Jumlah penyelam tradisional yang menderita kelumpuhan
3 Jumlah penyelam tradisional yang meninggal dunia