HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PEKERJA FORMAL

HARI/TANGGAL :
NAMA/JENIS TEMPAT KERJA :
LOKASI : (Latitude : Longitude : )

UMUR
JENIS LAMA MASA
NO NAMA ALAMAT
L P PEKERJAAN KERJA KERJA TENSI
HATAN PEKERJA FORMAL/INFORMAL

PEMERIKSAAN KESEHATAN

KELUHAN/ DIDUGA UPAYA

BB TB IMT PAK KAK RUJUK
DIAGNOSA PAK/KAK K3

Pelaksana Kegiatan
Koordinator Program ….................

…...............................................
Nip.
 URAIAN
Hari/tanggal
Nama/Jenis tempat kerja
Lokasi
Nomor
Nama
Alamat
Umur
Jenis Pekerjaan
Lama Kerja
Masa Kerja
Pemeriksaan Kesehatan
Tensi
BB
TB
IMT
Keluhan/Diagnosa
PAK
Diduga PAK
KAK
Diduga KAK
Rujuk
Upaya K3
 DEFENISI
Hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan
Nama tempat kerja dan Jenis usahanya
Diisi berdasarkan titik koordinat lokasi kegiatan
Urutan berdasarkan pemeriksaan pekerja
Nama pekerja yang diperiksa
Alamat Pekerja
Umur pekerja berdasarkan KTP
Pekerjaan apa yang sering dilakukan
Durasi dalam melakukan pekerjaaannya
Selang waktu mulai sejak awal bekerja hingga sekarang
Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan petugas
Ukuran tekanan darah pekerja
Berat badan pekerja
Tinggi badan Pekerja
Indeks Massa Tubuh = BB (kg)/TB 2(m)
Keluhan yang dirasakan pekerja dan diagnosa dokter terkait penyakit akibat kerja atau yang
diduga PAK
jika penyakit akibat kerja (diagnosa dokter terlatih PAK)
jika diduga penyakit akibat kerja (diagnosa dokter belum terlatih PAK dll)
Kecelakaan yang timbul saat melakukan pekerjaannya
Kecelakaan yang timbul saat jam kerja tetapi tidak dalam melakukan pekerjaannya
Jika dilakukan rujukan ke FKTL
Pengendalian yang bisa dilakukan dalam menghilangkan atau mengurangi kejadian