ASESMEN

PENERAPAN K3 DI PUSKESMAS
LAMPIRAN 1

TIM ASESMEN
KETUA :

ANGGOTA :

:
:
TANGGAL PELAKSANAAN :

DATA PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH SDM YANG ADA :
 INSTRUMEN K3 FASYANKES (PERMENKES 52 TAHUN 2018)
LAMPIRAN 2. MANAJEMEN K3

Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
1 Terdapat pengelola K3
Terdapat struktur organisasi
2
K3
Terdapat tugas dan
3
tanggungjawab K3
Tersedia SDM yang
4
terdidik/terlatih K3
Tersedia sarana dan
5 prasarana K3
a. Tersedia untuk Kesehatan
kerja
b. Tersedia untuk
Keselamatan kerja
c. Tersedia alat lingkungan
kerja
6 Tersedia anggaran untuk K3
Terdapat perencanaan
7
program K3
8 Ada indikator kinerja K3
9 Ada jadwal kegiatan
Dilakukan monitoring
10
pelaksanaan kegiatan
Terdapat dokumen kegiatan
11
K3
Terdapat pelaporan kegiatan
K3 di fasyankes
12 a. Laporan bulanan
b. Laporan per semester
c. Laporan tahunan

Terdapat prosedur dan form

pencatatan pelaporan insiden
kecelakaan kerja, keduratan
medis, kerusakan sarana dan
13 prasarana, kondisi tidak
aman
13
Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
a. Terdapat SOP pencatatan
pelaporan
b. Terdapat form pencatatan
pelaporan
14 Terdapat pertemuan evaluasi
Dilakukan tinjauan dan
15
peningkatan kinerja

Total score
Score maksimum 200
 INSTRUMEN K3 FASYANKES (PERMENKES 52 TAHUN 2018)
LAMPIRAN 3. STANDAR K3

Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
1. Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a. Dilakukan identifikasi potensi
bahaya
b. Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM
c. Dilakukan penilaian risiko
d. Dilakukan pengendalian risiko
K3
2. Penerapan kewaspadaan
standar
a. Kebersihan tangan
1) Tersedia fasilitas untuk cuci
tangan
2) Ada SOP cuci tangan
b. Pengunaan APD
1) Terdapat SOP pengunaan
APD sesuai pajanan
2) Terdapat pemantauan
pengunaan APD sesuai standar

c. Terdapat pengelolaan
peralatan medis
1) Ada penanggung jawab
2) Terdapat data inventaris
peralatan
3) Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan peralatan medis

4) Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan medis
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
5) Terdapat jadwal dan laporan
kegiatan pemeliharaan
peralatan medis

6) Dilakukan uji fungsi dan uji

peralatan
7) Terdapat prosedur
penggunaan peralatan
8) terdapat prosedur
penyimpanan alat
9) Terdapat prosedur sterilisasi
alat
d. Pengendalian lingkungan
1) ada penanggung jawab
2) terdapat jadwal
pemeliharaan dan pemeriksaan
lingkungan
3) Terdapat upaya pengendalian
lingkungan
e. Penanganan linen
1) Ada SOP penanganan linen

2) Tersedia APD untuk petugas

yang menangani linen

f. Penanganan limbah benda

tajam
1) Terdapat penanggung jawab

2) Tersedia SOP penanganan

limbah benda tajam
3) Tersedia APD untuk petugas

g. Perlindungan kesehatan
karyawan
1) Tersedia APD dalam jumlah
cukup
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
2) Ada program pemeriksaan
kesehatan sesuai pajanan yang
dihadapi
3) Terdapat pemberian
makanan tambahan bagi
pekerja yang berisiko
4) Terdapat pengaturan jam
kerja
5) Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi

6) Terdapat prosedur
penanganan pajanan infeksius
pada kulit yang luka, selaput
mukosa

7) Terdapat prosedur propilaksis

paska pajanan
8) Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM fasyankes
h. Penempatan pasien dilakukan
sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas

i. Etika batuk
1) Terdapat media penyuluhan
tentang etika batuk

2) Tersedia APD untuk pasien /

petugas yang batuk
j. Penyuntikan yang aman
1) Terdapat SOP cara menyuntik
yang aman
2) Terdapat SOP penanganan
jarum suntik bekas pakai
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
3) Tersedia tempat jarum suntik
bekas pakai
3. Penerapan prinsip ergonomi

a. Ada prosedur untuk manual

handling (penanganan beban
secara manual)

b. Dilakukan pengaturan meja

kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis

c. Ada pengaturan shift kerja

d. Ada pengaturan tata ruang
kerja
1) Dilakukan perawatan dan
pemeliharaan ruang kerja
2) Terdapat disain alat dan
tempat kerja
3) Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan sumber
api
4) Ada prosedur cara kerja yang
aman di ruang kerja
4. Pemeriksaan kesehatan berkala

a. Dilakukan pemeriksaan
kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami
b. Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan
c. Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan
d. Ada penentuan kelaikan kerja
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
5. Pemberian imunisasi bagi SDM
yang berisiko
a. Dilakukan imunisasi terhadap
SDM yang berisiko
b. Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi
c. Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi
bagi SDM
6. Pembudayaan PHBS
a. Dilakukan edukasi /sosialisasi
tentang PHBS ditempat kerja

b. Petugas tidak merokok di

tempat kerja
1) Terdapat larangan merokok
di fasyankes
2) terdapat media penyuluhan
tentang bahaya merokok

c. Tersedia jamban untuk

petugas/SDM di fasyankes
d. Membudayaan SDM untuk
membuang sampah pada
tempatnya
1) Tersedia tempat sampah
tertutup di setiap ruangan
sesuai peruntukannya
2) Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang sampah

e. Budaya cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun

1) Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci tangan
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
2) Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur

f. Membiasakan SDM untuk

melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1) Dilakukan edukasi/penyuluh
an tentang aktifitas fisik

2) Terdapat kegiatan olahraga

bersama secara rutin

g. Membiasakan SDM untuk

menggunakan APD
Penyuluhan/edukasi tentang
penggunaan APD
h. Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja
1) Dilakukan sosialisasi SOP
yang ada
2) Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam bekerja

i. Dilakukan pemeriksaan
jentik- jentik nyamuk secara
berkala
1) Terdapat jadwal pemeriksaan
jentik nyamuk
2) Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk
j. Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1) Dilakukan edukasi tentang
makanan dan minuman yang
sehat
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
2) Tersedia media penyuluhan
tentang makanan dan minuman
sehat
3) Dilakukan pemeriksaan status
gizi SDM
k. SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1) Terdapat larangan
mengkonsumsi napza
2) Tersedia media penyuluhan
tentang bahaya napza

7. Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3

a. Terdapat penanggung jawab

b. Terdapat prosedur
pengelolaan sarana dan prasana

c. Terdapat jadwal dan

dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana
d. Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana
e. Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara

f. Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan secara
rutin
g. Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan
h. Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan
keamanan

i. Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
j. Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan
k. Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan
8. Terdapat pengelolaan peralatan
medis
a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan medis
mulai dari penyimpanan ,
penggunaan setelah digunakan
dan pemeliharaannya

b. Dilakukan pemantauan
pelaksanaan sterilisasi alat
Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana
termasuk kebakaran

9. a. Dilakukan identifikasi risiko

kondisi darurat atau bencana

b. Dilakukan analisis risiko

bencana melalui HVA tools
c. Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1) Terdapat penetapan
kebijakan
2) Terdapat prosedur tanggap
darurat dan bencana
3) Terdapat tim tanggap darurat

d. Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana
e. Tersedia lengkap alat/sarana
keadaan darurat
f. Dilakukan identifikasi area
berisiko kebakaran dan ledakan

g. Dilakukan analisis potensi

bahaya kebakaran
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
h. Terdapat sistem deteksi
kebakaran
i. Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup
j. Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR
k. Dilakukan simulasi kebakaran

l. Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala
m. Tersedia sumber air untuk
memadamkan api
n. Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
o. Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran
10 Terdapat pengelolaan B3 dan
limbah B3 dari aspek K3
a. Terdapat penanggung jawab

b. Terdapat SOP pengelolaan B3

mulai dari perencanaan sampai
pembuangan
c. Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3
d. Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3
e. Terdapat SDS untuk setiap B3

f. Ada sarana / prasarana

pengolahan limbah B3
g. Ada SOP penanganan
tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3
 Usul/Saran/
No Elemen Skor Keterangan
Rekomendasi
11 Terdapat pengelolaan limbah
domestik dari aspek K3
a. Terdapat penanggung jawab

. b. Terdapat SOP pengelolaan

limbah domestik
c. Tersedia tempat sampah yang
dilapisis plastik berwarna hitam
dan terpilah sampah organik
dan nor organik

d. Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
Total score
Score maksimum
%
 INSTRUMEN K3 FASYANKES (PERMENKES 52 TAHUN 2018)
LAMPIRAN 4. UPAYA KESEHATAN KERJA

NO ELEMEN SKOR KETERANGAN REKOMNDASI

1 Dilakukan upaya promotif bagi
SDM di fasyankes (minimal 4
kegiatan)
2 Dilakukan upaya preventif bagi
SDM di Fasyankes (minimal 5
kegiatan)
3 Dilakukan upaya kuratif

a. Tersedia tempat pelayanan

bagi SDM yang sakit

b. Pertolongan pertama pada

kecelakaan
1) Ada prosedur P3K
2) Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten (terlatih)
c. Pertolongan pertama pada
gejala penyakit
1) Ada prosedur P3P
2) Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten (terlatih)
d. Deteksi dini dan penanganan
penyakit umum dan Penyakit
Akibat Kerja
1) Ada prosedur untuk
diagnosis penyakit umum dan
penyakit akibat kerja
2) Dilaksanakan oleh tenaga
yang berkompeten (terlatih)
e. Terdapat prosedur rujukan
4 Dilakukan upaya
rehabilitatif
a. Terdapat SOP Rehabilitasi
medis
b. terdapat SOP Rehabilitasi
pekerjaan
Total score
Score maksimum
%
 INSTRUMEN K3 FASYANKES (PERMENKES 52 TAHUN 2018)
LAMPIRAN 5. K3 PADA SAAT PANDEMI COVID 19

NO ELEMEN SKOR KETERANGAN REKOMNDASI

Terdapat Tim pencegahan dan
1 penanggulangan COVID-19

Terdapat kebijakan tentang

protokol kesehatan pencegahan
2 dan penanggulangan COVID-19 di
fasyankes

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani
3 pasien yang teridentifikasi covid-19

Dilakukan pemantauan penerapan

prosedur protokol kesehatan
4 dalam menangani pasien covid

Dilakukan manajemen risiko

5 penularan covid- 19
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
6 bagi SDM yang menangani covid

Dilakukan upaya peningkatan daya

7 tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid
Tersedia APD bagi SDM yang
8 menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau
pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
9 pemeriksaan suhu tubuh setiap
hari

Tersedia tempat cuci tangan atau

hand sanitizer bagi petugas, pasien
10 dan pengunjung

Tersedia prosedur penanganan

11 limbah sisa pelayanan pasien
covid-19
Total score
Score maksimum
%