PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN SUBANG

UPTD PUSKESMAS DTP CIKAUM
Jl. Tarum Timur No. 150 Telp (0260) 453784 Kode Pos 41266
Email : subangpkmcikaum@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PERAWATAN

DI UPTD PUSKESMAS DTP CIKAUM

NOMOR RM

Menerangkan bahwa yang dirawat adalah :

o Nama Pasien :...........................................................................

o Jenis Kelamin :...........................................................................

o Lahir / Umur :...........................................................................

o Mulai dirawat tanggal :...........................................................................

o Rujukan dari :...........................................................................

o Puskesmas / RS :...........................................................................

o Emergency / Langsung :...........................................................................

o Kecelakaan :...........................................................................

Surat keterangan ini diperlukan sebagai surat jaminan biaya perawatan kepada Tim Pengelola
BPJS Dinas Kesehatan Kab. Subang

o Nama Pasien :...........................................................................

o No.KP BPJS :...........................................................................

o Dari Instansi :...........................................................................

o Nama Penanggung Jawab :...........................................................................

o Alamat Rumah :...........................................................................

o Hubungan Keluarga dengan Pasien : Istri/Suami/Anak/saudara/...........................

Demikian agar menjadi maklum.

Mengetahui Subang
a.n Kepala Puskesmas
Bag.Adm & Keuangan/Bag. Perawatan Bag.Opname / Kepala Ruangan

A.Parihah Hasanah, S.ST .................................................

NIP.19680203 198803 2 003