PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381

SURAT KETERANGAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya minta pulang secara paksa walaupun belum ada ijin pulang dari dokter
yang merawat saya,apabila ada kejadian di kemudian hari saya tidak akan menuntut atau menyalahkan
pihak tenaga kesehatan dan Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan
dari siapapun.

Pabuaran,……………2018

Yang membuat pernyataan

( )

Saksi – saksi

1. ………………………………….
2. …………………………………..
3. …………………………………..