Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS PADARINCANG


JL. RAYA PALKA PADARINCANG KM. 33 KODE POS 42168

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Dr. EKA PUTRI MEGAWATI
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Padarincang

Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Pada pemeriksaan kami, nama tersebut diatas benar dalam keadaan sakit, dan perlu
diberikan istirahat selama masa penyembuhan, terhitung sejak tanggal : ………….. s/d
……………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padarincang, ………………… 2023


DOKTER PUSKESMAS

DR. EKA PUTRI MEGAWATI


NRTKK : 814.1.1.006

Anda mungkin juga menyukai