Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Pada pemeriksaan kami, nama tersebut diatas benar dalam keadaan sakit, dan perlu
diberikan istirahat selama masa penyembuhan, terhitung sejak tanggal : ………….. s/d
……………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.