Anda di halaman 1dari 1

Dr. ANANG PITOYO Dr.

ANANG PITOYO
STR : 35 11 100 1 06 046355 STR : 35 11 100 1 06 046355
SIP : 503.446 / 371 / 0322 / IP.DU / 436.5.5 / IV / 2007 SIP : 503.446 / 371 / 0322 / IP.DU / 436.5.5 / IV / 2007

Praktek : Kantor : Praktek : Kantor :


Jl. Kalibutuh 132 RS ADI HUSADA Jl. Kalibutuh 132 RS ADI HUSADA
Telp. (031) 5480254 Jl. Undaan Wetan No. 40 - 44 Telp. (031) 5480254 Jl. Undaan Wetan No. 40 - 44
HP. 08123264266 Telp. (031) 5318000 (Hunting) HP. 08123264266 Telp. (031) 5318000 (Hunting)
Surabaya Surabaya Surabaya Surabaya

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................

Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan

Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................

Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari
terhitung mulai dari ............................................................... terhitung mulai dari ...............................................................
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Terima Kasih. Terima Kasih.

Surabaya, ............................... Surabaya, ...............................


Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai