PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

p
UPT PUSKESMAS JAMBON UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. MERDEKA NO. 01 TELP. (0352) 751 590 Jl. MERDEKA NO. 01 TELP. (0352) 751 590
J A M B O N Kode Pos 63456 J A M B O N Kode Pos 63456

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 440/ / 405.10.30/2017 No : 440/ / 405.10.30/2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Saya dr. Peni Sayekti, sebagai Yang Bertanda tangan di bawah ini, Saya dr. Peni Sayekti, sebagai Dokter
Dokter Puskesmas Jambon menerangkan bahwa : Puskesmas Jambon menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Dalam pemeriksaan fisik dan klinis, orang tersebut dinyatakan dalam keadaan Dalam pemeriksaan fisik dan klinis, orang tersebut dinyatakan dalam keadaan
SEHAT dan Tidak Buta Warna. SEHAT dan Tidak Buta Warna.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

1. 1.

2. 2.

Berat badan : Kg Berat badan : Kg

Tinggi badan : Cm Tinggi badan : Cm
Tensi : mmHg Tensi : mmHg

Jambon, Tgl 2017 Jambon, Tgl 2017

Yang Memeriksa Yang Memeriksa

dr. Peni Sayekti dr. Peni Sayekti

NIP. 19750618 200801 2 008 NIP. 19750618 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
UPT PUSKESMAS JAMBON UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. MERDEKA NO. 01 TELP. (0352)751 590 Jl. MERDEKA NO. 01 TELP. (0352) 751 590
J A M B O N Kode Pos 63456 J A M B O N Kode Pos 63456

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 440/ / 405.10.30/2017 No : 440/ / 405.10.30/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya dr. Peni Sayekti sebagai Dokter Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya dr. Peni Sayekti sebagai Dokter
Puskesmas Jambon menerangkan bahwa : Puskesmas Jambon menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Berhubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama : ( ) Berhubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama : ( )
Hari mulai tanggal : . S/d . Hari mulai tanggal : . S/d .

Jambon, Tgl 2017 Jambon, Tgl 2017

Yang Memeriksa Yang Memeriksa

dr. Peni Sayekti dr. Peni Sayekti

NIP. 19750618 200801 2008 NIP. 19750618 200801 2008