PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS PUJER PUSKESMAS PUJER

JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 7700270 JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 7700270

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 449/ /430.82.14/2016 Nomor : 449/ /430.82.14/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini ............. Yang bertanda tangan dibawah ini .............
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama / NIP : ........................... Nama / NIP : ...........................

Tempat / Tgl Lahir : ........................... Tempat / Tgl Lahir : ...........................
Pekerjaan : ........................... Pekerjaan : ...........................
Alamat : ........................... Alamat : ...........................
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal ........... dinyatakan Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal ........... dinyatakan
Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :....cm, Berat Badan : .... Kg, Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :....cm, Berat Badan : .... Kg,
Tekanan Darah ..........mmHg ) Tekanan Darah ..........mmHg
Surat ini digunakan untuk :.............. Surat ini digunakan untuk :.....................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Mengetahui, Bondowoso, 2016 Mengetahui, Bondowoso, 2016

Dokter Puskesmas Pujer Yang Memeriksa Dokter Puskesmas Pujer Yang Memeriksa

dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi
SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2 SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2 SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2 SIP.446.1/032.1/DU/430.10.2/2