SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tentangga ………….... Rukun Warga...............Kelurahan.................................

Kota …………….............................Provinsi……………........................, Memberikan rekomendasi
kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga/penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
Program Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian Tenaga Kerja RI
dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

…………, ……………………………20
Ketua Rukun Warga Ketua RukunTentangga

……………………………………. ……………………………………….

Mengetahui,
Kuwu, ………………………………………

…………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………
Asal Provinsi. : Jawa Barat
Pendidikan. : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan
administrasi dan fisik secara normative seperti yang telah ditetapkan dalam Program
Pemagangan ke Jepang, yaitu :
1. Persyaratan Normative, meliputi :
a. Tidak cacat fisik
b. Tidak bertattoo/bekas tattoo
c. Tidak berkaca mata (minus, plus, silindris)
d. Tidak buta warna (parsial, total)
e. Tidak memilik / mengidap penyakit
f. Tidak bertindik / bekas tindik
g. Tinggi badan minimal 160 cm, berat badan minimal 50 kg
h. Tidak ada patah tulang / bekas patah tulang
i. Tidak ada disfungsi organ tubuh
j. Belum pernah mengikuti training di Jepang (dari program manapun)
k. Menyerahkan biaya uang saku awal,visa dan airport tax.
l. Kelengkapan dan keaslian dokumen (Ijazah, KTP, Akte Kelahiran, Kartu Keluarga,
Sertifikat Ketrampilan, SKCK) dan (Pasport setelah dinyatakan lulus seleksi)

2. Bilamana saya dinyatakan lulus dalam pemeriksaan kesehatan / medical check-up, saya
bersedia melakukan medical check-up ulang selama mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan
di B2PLKLN Cevest Bekasi atau di BLKLN Lembang

3. Apabila dikemudian hari setelah saya dinyatakan lulus seleksi, dan mengikuti Pelatihan Pra
Pemberangkatan ternyata terdapat penyimpangan dari persyaratan normative tersebut
diatas, maka saya bersedia menerima sangsi dari pihak penyelenggara program ini, antara lain
a. Dibatalkan kelulusan dalam mengikuti Program Pemagangan ke Jepang
b. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
c. Sanggup menerima segala resiko atan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.
Demikian pernyataan ini saya dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ……………………………20
Mengetahui : Yang menyatakan
Orang tua / Wali
(Materai, 10.000,-)

…………………………. …....................................
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN DI JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

Pendidikan. : ………………………………………………………………..

Agama. : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Asal Provinsi : …………………………………………………………………

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya belum pernah mengikuti
program training/pemagangan di Jepang melalui lembaga manapun juga.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat penyimpangan dalam
perkataan saya, maka saya bersedia menerima tuntutan dari pihak penyelenggara program ini
antara lain:

1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan.

2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
3. Sanggup menerima segala resiko atau biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Meng ………………, …………………….. 20

Yang membuat pernyataan,

………………………………….. ………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat lengkap :

Nomor Telp :
Nomor Tes :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik :
Lari, Push UP, dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program pemagangan ke
Jepang di

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun kepada panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Orang tua / Wali Yang Menyatakan

(Materai, 10.000,-)
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….

Tempat,tgl lahir / Umur : ………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua / wali dari calon Peserta Magang ke Jepang

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat,tgl lahir / umur : …………………………………………………………………………………………

Pendidikan. : ………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti
Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana
terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai (tiga
tahun).

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………20
Yang Menyatakan

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENANGGUNG BIAYA

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….

Tempat,tgl lahir : ………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa saya bersedia menanggung semua
biaya yang berkaitan dengan program Pemagangan ke Jepang ( yang besarnya akan ditentukan oleh
Kementrian Ketenagakerjaan RI kemudian )

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
siapapun juga.

…………, ……………………………

Mengetahui : yang menyatakan

Orang Tua / Wali

…………………………... ……………………………………….