PENGURUS PROVINSI

LEMBAGA KARATE - DO INDONESIA

SUMATERA SELATAN
Jl. Lettu Karim Kadir, Perumahan Mitra Permai, Blok C1, No 2, Kecamatan Gandus, Kelurahan Karang Jaya - Palembang
Jl. Terukis Raya, No 137, RT 02/RW 01, Samping Masjid Al Hidayah, Terukis - Martapura
Hp ; 0812 2954 2231, 0823 7194 6666, 0813 6761 2816

No. Panggilan : ……………………

FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT

DASAR SKEP : NO ………………………….

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………….

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………….
PENDIDIKAN/PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………….
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : …………………………………………………………………………………………….
KYU LAMA : …………………………………………………………………………………………….
RANTING/CABANG : …………………………………………………………………………………………….

KIHON KATA KUMITE JUMLAH

NILAI NILAI NILAI NILAI

Telah mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat LEMKARI Provinsi Sumatera Selatan, Semester ke II Tahun 2021
Yang diselenggarakan di BATURAJA dan dinyatakan LULUS atau TIDAK LULUS dengan KYU ………………….
Dan ber-HAK memakai Sabuk ………………………

Baturaja, 12 Desember 2021

Yang Menguji,

DAN I/II/III/IV/V KARATE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NAMA : ……………………………………………
KYU LAMA : …………… KYU BARU …………….
NAIK SABUK : ……………………………………………
HORRYU : …………………… BULAN
RANTING / CABANG : ……………………/…………………….

KETUA MSH
LEMKARI SUMSEL

MERIADI, S.T., M.M

KARATEKA DAN V