Halaman 1 dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN
Stadion Purnawarman
ANGGOTA ASKAB PSSI PURWAKARTA Jln. Purnawarman Barat No. 5
Purwakarta - 41112

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :
JABATAN : Pemilik / Ketua Umum Klub *
NOMOR HANDPHONE :
Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
NAMA KLUB / SSB :
TANGGAL BERDIRI :
JULUKAN :
ALAMAT SEKRETARIAT :

KABUPATEN : PURWAKARTA
PROVINSI : JAWA BARAT
NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILE :
ALAMAT E-MAIL
MAIL :
WEBSITE :

Bersama
ersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Klub anggota Asosiasi PSSI Kabupaten Purwakarta dengan
kelenngkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut
adalah benar.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Purwakarta, _________________________
___________________________
Ketua / Pemilik Klub,

Materai
6000

____________________________
_________________________
Nama, Tanda Tangan, Stempel
*coret yang tidak perlu
Halaman 2 dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN
Stadion Purnawarman
ANGGOTA ASKAB PSSI PURWAKARTA Jln. Purnawarman Barat No. 5
Purwakarta - 41112

Data Pengurus, Sekretariat dan Manajemen Klub adalah sebagai berikut :

DATA PENGURUS : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
NAMA PENGURUS JABATAN NOMOR HANDPHONE
Ketua Umum
Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara

DATA SEKRETARIAT : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

ALAMAT SEKRETARIAT :

TELEPON/FAX :
ALAMAT EMAIL :
WEBSITE :
LAPANGAN LATIHAN :
ALAMAT LAPANGAN LATIHAN :

JADWAL LATIHAN :

DATA / AKTIVITAS LAIN :

Halaman 3 dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN
Stadion Purnawarman
ANGGOTA ASKAB PSSI PURWAKARTA Jln. Purnawarman Barat No. 5
Purwakarta - 41112

REKAP DAFTAR PEMAIN NAMA KLUB :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI PEMAIN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Halaman 4 dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN
Stadion Purnawarman
ANGGOTA ASKAB PSSI PURWAKARTA Jln. Purnawarman Barat No. 5
Purwakarta - 41112

REKAP DAFTAR PEMAIN NAMA KLUB :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI PEMAIN KETERANGAN

25
26
27
28
29
30

Purwakarta, ________________
_____________________

Ketua / Pemilik Klub

Nama, Tanda Tangan, Stempel