Halaman 2 dari 19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN : NOMOR

HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

KATEGORI : DENGAN NAMA

: TANGGAL BERDIRI :
JULUKAN : ALAMAT
SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI
: NOMOR TELEPON
:
NOMOR FAKSIMILI
: ALAMAT E-MAIL
:
WEBSITE :

Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Sekolah Sepakbola yang berafiliasi dengan
PSSI dengan kelengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami
menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Palembang , ____________ 2021

Mengetahui Menyetujui
Asosiasi Provinsi Yang Mengajukan,
Asosiasi Kota/Kabupaten PSSI
PSSI

Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel
Halaman 3 dari 19

Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

NAMA BADAN HUKUM :

BENTUK BADAN HUKUM :
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :

NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI
: ALAMAT E-MAIL
:
WEBSITE :
SUSUNAN KEPENGURUSAN BADAN HUKUM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE
PENASEHAT
HUKUM/PELINDUNG
KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA

HUMAS

DATABASE / IT

MEDIS

PELATIH
Halaman 4 dari 19

Jika berbentuk Perkumpulan/SSB, Data Pengurus, Sekretariat dan Manajemen Tim adalah
sebagai berikut :

DATA PENGURUS : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE

KETUA UMUM
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

DATA SEKRETARIAT : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

ALAMAT SEKRETARIAT :

TELEPON / FAKSIMILI
: ALAMAT
EMAIL :
WEBSITE
: LAPANGAN LATIHAN :
ALAMAT LAP. LATIHAN :

JADWAL LATIHAN :

DATA / AKTIVITAS LAIN :

Halaman 5 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 6 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI NO. NISN

BERMAIN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
Halaman 7 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 8 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36
Halaman 10 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 11 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI NO. NISN

BERMAIN
Halaman 12 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 13 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN

1

10

11

12

13

14

15

16

17
Halaman 14 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH 1
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH 2
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 15 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI NO. NISN

BERMAIN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
Halaman 16 dari 19

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 17 dari 19

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI NO. NISN

BERMAIN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24