ASOSIASI PROVINSI PSSISUMATERA BARAT

Sekretariat : Pintu Utama Stadion H. Agus Salim JlRimbo

Kaluang No. 1 Padang
Hp : 081217723456
Email : sumbar@pssi.org, pssisumbar@gmail.com

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI LIGA 3 PAS FOTO

BERWARNA
TAHUN 2021 TERBARU
UKURAN 4 X 6

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : DUALIPA FC

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI LIGA 3 TAHUN 2021 dengan kelengkapan
persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh
Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (E-KTP) yang berlaku
 Akte Kelahiran
 Ijazah Terakhir
 Surat Pernyataan Pemain Lama dari Klub (bagi pemain lama)
 Surat Permohonan menjadi Pemain (bagi pemain baru)
 Surat Penerimaan sebagai Pemain dari Klub (bagi pemain baru)
 Surat Keluar Pemain dari Klub Asal yang diketahui Asosiasi PSSI Provinsi terkait (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

LIMA PULUH KOTA, OKTOBER 2021

Manager Tim, Pemain,

YUHENDRI, ST
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN