ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

Lumajang, 15 November 2021

Nomor : 73/ASKAB.PSSI.LMJ/XI/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. KLUB/SSB ANGGOTA ASKAB PSSI LUMAJANG
Perihal : PEMBERITAHUAN

Di
LUMAJANG

Salam Sepak Bola !!!

Memberitahukan dengan hormat, menindaklanjuti surat kami Nomor: 62/ASKAB.PSSI.LMJ/XI/2021

tanggal 3 November 2021 tentang Pemberitahuan Pelaksanaan Piala Soeratin U-15 dan U-13 Asosiasi
Kabupaten PSSI Lumajang Tahun 2021 dan Surat Asosiasi Provinsi PSSI Jawa Timur Nomor: 178/B/PSSI-
Jatim/X/2021, tanggal 11 Oktober 2021 tentang Pelaksanaan Piala Soeratin U-15 dan U-13 Asosiasi
Provinsi PSSI Jawa Timur Tahun 2021, maka dengan ini Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang membuka
keikutsertaan Klub/SSB Anggota Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang untuk mengikuti “Piala Soeratin U-
15 dan U-13 Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang Tahun 2021”. Adapun persyaratan yang harus
dipenuhi calon peserta kompetisi adalah :
1. Setiap Klub wajib menyiapkan 1 (satu) orang tenaga IT (User Admin Klub) permanen guna pendaftaran
Pemain dan Official pada system SIAP (Sistem Informasi dan Administrasi PSSI) yang dibuktikan
dengan Surat Mandat dari Klub/SSB yang bersangkutan, (bagi tenaga IT wajib mengisi lembar deklarasi
ARC system PSSI (SIAP) yang sudah di tanda tangani oleh pemilik/ manager Klub);
2. Mengisi form A1, A2 dan A3 (terlampir);
3. Mendaftarkan Pelatih Kepala minimal berlisensi D Nasional dan Dokter Tim / Psyoterapi;
4. Pemain Piala Soeratin U-15 : Kelahiran 1 Januari 2006 hingga kelahiran 1 Januari 2007;
5. Pemain Piala Soeratin U13 : Kelahiran 1 Januari 2008 hingga kelahiran 1 Januari 2010;
6. Biodata Pemain (Foto, Ijazah Terakhir, Akte Kelahiran, Kartu Keluarga dan NISN);
Batas akhir menyerahkan persyaratan pendaftaran keikutsertaan kompetisi paling lambat tanggal 22
November 2021 pukul 00.00 WIB melalui email pssi.lumajang@yahoo.com. Adapun mengenai
pelaksanaan, regulasi pertandingan dan lain-lain akan diberitahukan kemudian.

Demikian surat pemberitahuan awal kompetisi dari kami, atas perhatiannya disampaikan
terimakasih.

ASOSIASI PSSI KAB. LUMAJANG

KETUA UMUM

Drs. H. THORIQ

Tembusan Kepada Yth.:

1. Ketua Umum KONI Kabupaten Lumajang;
2. Ketua dan Wakil Ketua Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang (sebagai laporan);
3. Anggota Komite Eksekutif Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang.

Jalan Gajah Mada No. 1 (Sisi Utara Stadion Semeru) Lumajang

Tlp./Fax. 0334 – 882966 – Email: pssi.lumajang@yahoo.com
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln. Gajah Mada No.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PIALA SOERATIN U 13 ASKAB N A M AK L U B
PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama:

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR

FACSIMILE : ALAMAT

E-MAIL : NAMA

MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA

SOERATIN U 13 ASKAB PSSI LUMAJANG TAHUN 2021, serta menyatakan kesanggupan
untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir
serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan.

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah

benar. Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

, 2021
 NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln Gajah Mada NO.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

DATA KLUB PESERTA

FORMULIR A - 2

KOMPETISI PIALA SOERATIN U 13 ASKAB N A M AK L U B

PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

DATA KLUB
NAMA RESMI KLUB : JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI

: NOMOR

TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA

HARIAN : WAKIL

KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA

: WAKIL

BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

:
 :

:
PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln Gajah Mada No.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

DATA MANAJEMEN TIM & STADION

FORMULIR A - 3
KOMPETISI PIALA SOERATIN U 13 ASKAB N A M AK L U B
PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE
MANAJER

TIM : SEKRETARIS

TIM : BENDAHARA

TIM : PELATIH

KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM

: FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION : KAPASITAS

PENONTON : ALAMAT STADION : KOTA /

KABUPATEN :

NAMA STADION / STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

LAPANGAN : ALAMAT STADION

/ LAPANGAN :

KOTA / KABUPATEN :
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln. Gajah Mada No.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PIALA SOERATIN U 15 ASKAB N A M AK L U B
PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama:

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR

FACSIMILE : ALAMAT

E-MAIL : NAMA

MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA

SOERATIN U 15 ASKAB PSSI LUMAJANG TAHUN 2021, serta menyatakan kesanggupan
untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir
serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan.

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah

benar. Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

, 2021
 NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln Gajah Mada NO.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

DATA KLUB PESERTA

FORMULIR A - 2

KOMPETISI PIALA SOERATIN U 15 ASKAB N A M AK L U B

PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

DATA KLUB
NAMA RESMI KLUB : JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI

: NOMOR

TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA

HARIAN : WAKIL

KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA

: WAKIL

BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

:
 :

:
PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASKAB PSSI LUMAJANG
Jln Gajah Mada No.1 (Sisi Utara Stadion
Semeru)Lumajan
g Email;
pssi.lumajang@yahoo.com

DATA MANAJEMEN TIM & STADION

FORMULIR A - 3
KOMPETISI PIALA SOERATIN U 15 ASKAB N A M AK L U B
PSSI LUMAJANG TAHUN 2021

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE
MANAJER

TIM : SEKRETARIS

TIM : BENDAHARA

TIM : PELATIH

KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM

: FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION : KAPASITAS

PENONTON : ALAMAT STADION : KOTA /

KABUPATEN :

NAMA STADION / STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

LAPANGAN : ALAMAT STADION

/ LAPANGAN :

KOTA / KABUPATEN :
 Deklarasi tentang Kerahasiaan data ARC SYSTEM.
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Klub : ……………………………………………………
Nama : .........................................................

Tempat &Tanggal Lahir : ......................................................... FOTO 4 X 6 berwarna

Jabatan : .........................................................

Alamat Sesuai Identitas : .........................................................

Alamat E-mail : .........................................................

Nomor Handphone/WA : ........................................................

Type* : Administrator

Menyatakan dengan ini,secara pribadi memahami akses kedalam ARC SYSTEM PSSI seperti berikut dibawah ini:
1. Saya mengakui bahwa setiap informasi yang ditangani dalam ARC SYSTEM adalah Rahasia. Informasi Rahasia berisi dalam hal
tertentu, namun tidak terbatas, setiap rincian tentang data sepak bola di ruanglingkup klub saya.
2. Selanjutnya, saya mengakui bahwa penyalah-gunaan informasi rahasia sesuai poin 1 diatas dapat menyebakan hukuman
berupa denda maupun hukuman lain yang akan dikeluarkan oleh Komisi Disiplin PSSI.
3. Saya berkomitmen untuk menjaga informasi yang diperoleh berdasarkan akses saya ke dalam ARC SYSTEM setiap saat
secara sangat rahasia dan tidak akan member akses kepada pihak ketiga atau orang yang tidak berkepentingan dan tidak
akan menggunakan informasi tersebut untuk menguntungkan saya sendiri atau orang lain.
4. Saya berkomitmen untuk menjaga dan tidak memberitahukan kepada siapapun kata sandi ( password ) yang telah diberikan
kepada saya.
5. Saya memahami dan akan menjaga kerahasiaan data yang terdapat dalam ARC System saat saya memiliki akses kedalam
system tersebut maupun pada saat saya berhenti sebagai administrator/guest.
6. Saya menyadari bahwa kepatuhan untuk melaksanakan kewajiban kewajiban berdasarkan Perjanjian ini adalah tanggung
jawab pribadisaya.

Deklarasi ini adalah tunduk pada statute PSSI edisi terbaru.

, 2021

Ketua Klub Administrator

Stempel Klub

( Nama&TandaTangan ) ( Nama &TandaTangan )

 Keterangan :
- Lampirkan foto KTP dlm bentuk Jpg

Form ini dikirim ke email pssi.lumajang@yahoo.com maksimal tgl 22 November 2021