DESA KARANGBENDO KECAMATAN TEKUNG KABUPATEN LUMAJANG

SEKRETARIAT: JALAN RAYA KARANGBENDO NO.58 Tekung Lumajang 67381 ( TLP. 082301441545)

Surat Keterangan
Nomor: 420/ 008 /427.63.09.17/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muchammad Farizd Angriawan
Nama Klub/Team : NUSANTARA AMANDA FC
Jabatan dalam Klub/Team : Ketua

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RIYAN PUTRA PRATAMA
Tempat/Tgl Lahir :JEMBER 31/12/2008 : …………………………………………………………………….

Alamat : Lumajang
No NIK :3509083112080002
No. HP/Telp :

E-mail : ………………………………….

Adalah benar pemain yang terdaftar pada Klub Nusantara Amanda FC untuk diikutkan
pada Piala Suratin U-15 Tahun 2022

Kami bertanggungjawab sepenuhnya akan keabsahan data dari pemain tersebut dan
bersedia dituntut secara hukum apabila kemudian terdapat pemalsuan data dari pemain
bersangkutan.
.Tekung, 12 Desember 2022

Manajer Klub/Team, Pemain,

Muchammad Farizd Anggriawan RIYAN PUTRA PRATAMA