GEBYAR FUTSAL PELAJAR SE-SUMATERA UTARA

Alamat : Jl. Medan-Binjai Km.13.5, Jln Setia I, Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang,
Prov. Sumatera Utara, Telp/Hp: 0821-6793-2815, Email: -, Website: -.

Deli Serdang, 13 Oktober 2023

Nomor : 06/PAN-FUT/DLSDG/X/2023
Hal : UNDANGAN

Kepada Yth,

Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Gebyar Futsal Pelajar Se-Sumatera Utara. Kami
dari panitia pelaksana ingin meminta Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan tim dari
sekolah Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti kompetisi ini yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu - Sabtu

Tanggal : 01-04 November 2023
Waktu : 09:00 wib/selesai
Tempat : Lapangan Gedung Olahraga Kota Binjai

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, jika ada hal yang ingin diketahui
mengenai permohonan udangan ini lebih lanjut, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi panitia
atas nama Ikhsan (+62) 83829043153), dan Aseng (+62) 85763191729. atas perhatian dan
kerjasama Bapak/Ibu berikan, kami ucapkan terima kasih. Semoga dengan dukungan
Bapak/Ibu acara ini dapat terlaksana dengan baik.

Hormat Kami,

Ketua Panitia Sekretaris

Ferdindand P. Simanjuntak, S.Pd Roy Alex Aruan, S.Sos

 GEBYAR FUTSAL PELAJAR SE-SUMATERA UTARA
Alamat : Jl. Medan-Binjai Km.13.5, Jln Setia I, Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang,
Prov. Sumatera Utara, Telp/Hp: 0821-6793-2815, Email: -, Website: -.

FORMULIR PENDAFTARAN GEBYAR FUTSAL PELAJAR

Se-SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
No.Telp :..................................................................................
Nama Penanggung jawab team : .................................................................................

Dengan ini mengonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan team kami untuk
mengikut Gebyar Futsal Pelajar Se-Sumatera Utara dengan memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
1) Mengirim 1 team beranggotakan 10 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Menaati semua peraturan system dan jadwal pertandingan yang telah ditetapkan
oleh pihak panitia penyenggara.
3) Menjaga sportifitas ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota dan supporter selama penyenggaraan Gebyar Futsal Pelajar Se-Sumatera
Utara.

4) Dalam pendaftaran pemain kami telah memahami persyaratan yang telah di

tetapkan panitia.

.............../......../................../2023
 (................................................. )

GEBYAR FUTSAL PELAJAR SE-SUMATERA UTARA

Alamat : Jl. Medan-Binjai Km.13.5, Jln Setia I, Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang,
Prov. Sumatera Utara, Telp/Hp: 0821-6793-2815, Email: -, Website: -.

SYARAT PENDAFTARAN GEBYAR FUTSAL PELAJAR

Se-SUMATERA UTARA

Kategori SMA/SMK sederajat

1. Pemain wajib berasal dari sekolah yang sama
2. Tim peserta berasal dari satu sekolah yang sama
3. Pemain wajib masih berstatus pelajar aktif di tahun ajaran 2022/2023
4. Setiap tim terdiri dari 10 pemain dan 2 official
5. Mengisi dan mengembalikan formulir pendaftaran sebelum technical meeting
6. Membayar biaya deposit sebesar Rp.50.000,-/tim pada saat technical meeting atau
selambatnya sebelum pertandingan pertama
7. Pendaftaran terakhir : tanggal 30 Oktober 2023, pukul : 15.00 wib
8. Membayar biaya pendaftaran : Rp. 300.000/tim

Persyaratan Pemain
1. Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan panitia.
2. Melampirkan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar (ditempel pada formulir)
3. Foto copy kartu pelajar atau lapor yang mnasih berlaku. Wajib menunjukan aslinya
apabila dibutuhkan.
4. Surat keterangan aktif peserta yang diketahui oleh kepala sekolah
 GEBYAR FUTSAL PELAJAR SE-SUMATERA UTARA
Alamat : Jl. Medan-Binjai Km.13.5, Jln Setia I, Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang,
Prov. Sumatera Utara, Telp/Hp: 0821-6793-2815, Email: -, Website: -.

FORMULIR TIM PESERTA GEBYAR FUTSAL PELAJAR

Se-SUMATERA UTARA

KATEGORI : SMA/SMK SEDERAJAT

NAMA TIM :
NAMA SEKOLAH :
MANAGER/COACH :
NOMOR HP :
OFFICIAL :1.
2.

DATA PEMAIN
N NAMA LENGKAP (SESUAI IJAZAH) NISN
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

. . . . . . ., . . . . . . . . . . .2023
MANAGER TIM
_____________________
 GEBYAR FUTSAL PELAJAR SE-SUMATERA UTARA
Alamat : Jl. Medan-Binjai Km.13.5, Jln Setia I, Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang,
Prov. Sumatera Utara, Telp/Hp: 0821-6793-2815, Email: -, Website: -.

FORMULIR PENDAFTARAN GEBYAR FUTSAL PELAJAR

Se-SUMATERA UTARA

Nama Sekolah :
Alamat :
Guru Pembimbing/Pelatih :

Foto Pemain

Foto Manager/Coach

*Isikannama pada kolom yang disediakan

*Tempelkan foto 3x4 pada kolom yang
disediakan