PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. MOCH. ARYL LUTFIANSYAH
2. MUHAMMAD SYAHRUL ROMADHON
3. MUHAMMAD HASAN SAZZILI
4. ACHMAD FAJAR AL SIDIQ
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
TJ Komputer
Jl. Pemuda No 6a Ngrowo - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. MOCH. ARYL LUTFIANSYAH 0601/0198.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. MUHAMMAD SYAHRUL ROMADHON 0605/0202.066 Teknik Komputer dan Jaringan

3. MUHAMMAD HASAN SAZZILI 0607/0204.066 Teknik Komputer dan Jaringan

4. ACHMAD FAJAR AL SIDIQ 0587/0184.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. ALIF BAGAS SAPUTRO
2. MUHAMAT REZA APRILLIANTO
3. ANDI HIDAYAT
4. AGUNG ARDIANSYAH
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
ILUFA STUDIO & DIGITAL PRINTING
Jl. Teuku Umar - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. ALIF BAGAS SAPUTRO 0590/0187.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. MUHAMAT REZA APRILLIANTO 0604/0201.066 Teknik Komputer dan Jaringan

3. ANDI HIDAYAT 0591/0188.066 Teknik Komputer dan Jaringan

4. AGUNG ARDIANSYAH 0588/0185.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 3 siswa, atas nama :
1. ILHAM RAMADHANI
2. MUHAMMAD PANCA PAMUNGKAS
3. M. YHUGA PRATAMA

Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
HI-TECH KOMPUTER
Jl. Raya Sumberrejo - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. ILHAM RAMADHANI 0597/0194.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. MUHAMMAD PANCA PAMUNGKAS 0608/0205.066 Teknik Komputer dan Jaringan

3. M. YHUGA PRATAMA 0600/0197.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 2 siswa, atas nama :
1. LISA DEWI ZAKZIKI
2. NUNUNG SETYORINI
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
KANTOR POS MERPATI JAYA
Jl. Lettu Suwolo Gg. Modin No.119B Mlaten, Ngrowo - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. LISA DEWI ZAKZIKI 0598/0195.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. NUNUNG SETYORINI 0609/0206.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 2 siswa, atas nama :
1. VIVI PRIHATINI
2. NUR SOLIKHAH
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
PERI STUDIO
Desa Nglinggo Sumberrejo- Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. VIVI PRIHATINI 0611/0208.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. NUR SOLIKHAH 0704/0210.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 1 siswa, atas nama :
1. CAHYA DURRAH HIKMIANINGTYAS

Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
HI-TECH COMPUTER
Jl. Teuku Umar No.52 Kadipaten - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. CAHYA DURRAH HIKMIANINGTYAS 0593/0190.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. FEBRIAN YOGHIE PRATAMA
2. ALI ASYROFI
3. RIYAN MAULANA
4. FIKKY NUR HARDIANSYAH
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 14 September 2020

Nomor : 422.1/188/10.6.2.37/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
PLAZA KOMPUTER
Jl. Basuki Rahmat No. 52 Mojo Kampung - Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. FEBRIAN YOGHIE PRATAMA 0594/0191.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. ALI ASYROFI 0589/0186.066 Teknik Komputer dan Jaringan
3. RIYAN MAULANA 0610/0207.066 Teknik Komputer dan Jaringan
4. FIKKY NUR HARDIANSYAH 0596/0193.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. CAHAYA DURRAH HIKMIANINGTYAS
2. ANNAS RIZAL RISKY
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 6 Januari 2021

Nomor : 422.1/002/10.6.2.37/2021
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
Workshop & Studio Rumah IPUS
Ds. Badug Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. CAHAYA DURRAH HIKMIANINGTYAS 0593/0190.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. ANNAS RIZAL RISKY 0705/0211.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. ILHAM RAMADHANI
2. M. YHUGA PRATAMA
3. MUHAMMAD PANCA PAMUNGKAS
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 19 Januari 2021

Nomor : 422.1/008/10.6.2.37/2021
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
DR Print
Baureno Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. ILHAM RAMADHANI 0597/0194.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. M. YHUGA PRATAMA 0600/0197.066 Teknik Komputer dan Jaringan
3. MUHAMMAD PANCA PAMUNGKAS 0608/0205.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PRAKERIN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Perusahaan/Bengkel (DU/DI) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bersedian PSG / Prakerin dari SMK Negeri Sumberrejo. Program
Teknik Komputer dan Jaringan, selama 4 (Empat) bulan terhitung mulai 1 Maret s.d 26 Juni
2021, sebanyak 4 siswa, atas nama :
1. MUHAMMAD IQBAL RIDHI FADLI
2. BAGUS FEBRIYANTO
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk di jadikan periksa

…………………, ……………………

Hormat kami
Pimpinan / Direktur

( ……………………………… )
Kolom Catatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
SUMBERREJO
Jl. Raya Kedungbondo Ds. Kedungbondo Kec. Balen Telp. – Fax. - E-mail:smkn1sumberrejo@gmail.com
BOJONEGORO Kode Pos : 62182

Sumberrejo, 19 Januari 2021

Nomor : 422.1/008/10.6.2.37/2021
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Melaksanakan Prakerin
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)

Kepada
Yth. : Bapak/Ibu Pimpinan/ Direktur
CENTRAL PRINTER
Sumberrejo- Bojonegoro
Di.
Tempat

DenganHormat,
Terkait dengan Sekolah Menengah Kejuruan SMK ) dan pengembangan kurikulum,
Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (UU SISDIKNAS).
Sekolah Kejuruan merupakan pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik
terutama untuk bekerja dalam bidang tertentu.
PSG adalah pola pengembangan diklat yang dikelola bersama – sama antara SMK
dengan Industri / Asosiasi Profesi sebagai Industri Pasangan (IP) dalam rangka lebih
mendekatkan mutu kelulusan dengan kemampuan yang diminta oleh dunia Industri / Usaha.
Sesuai dengan tujuan diatas, kami atas nama SMK Negeri Sumberrejo mengharap
kerjasama dengan Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin dalam bentuk pemberian izin kepada
siswa / siswi kami untuk melaksanakan PSG selama kurang lebih 4 bulan terhitung mulai 1
Maret s.d 26 Juni 2021 untuk program keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan . Adapun
siswa/siswi kami tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat/
No NamaSiswa No. Induk
Program
1. MUHAMMAD IQBAL RIDHI FADLI 0703/0209.066 Teknik Komputer dan Jaringan
2. BAGUS FEBRIYANTO 0592/0189.066 Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala SMK NegeriSumberrejo POKJA PRAKERIN/PSG

FATKHURROKHIM, M.Pd SULISTYOWATI, ST

NIP. 19660504 200604 1 015 NIP.19781228 200604 2 026