PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

KEDIRI
Jl. Raya Kertosono - Kediri, Dsn. Munengkulon Rt.02 Rw.02 Ds. Muneng
Kec. Purwoasri Kab. Kediri 64154 Telp. 0358 5503829 HP 085649013693

Kediri, 9 Januari 2023

Nomor : 136/88/PK.10.XA/I/2023 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Perguruan Silat
Perihal : Permintaan Data Update di
Perguruan Silat Kabupaten Kediri

Dalam rangka melaksanakan tertib administrasi dan data perlu adanya

pembaharuan / update data Perguruan Silat Anggota IPSI Kab. Kediri.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon untuk menyetorkan Scan SK

Pengurus Perguruan silat yang masih berlaku (terbaru) dan mengisi form data
perguruan silat sebagaimana terlampir untuk segera diisi dan ditandatangani, di
setorkan paling lambat 10 Januari 2023 melalui Nomor WhatsApp Sekretaris Umum
dalam bentuk PDF.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PENGURUS KABUPATEN IPSI KEDIRI

Ketua Umum,

Dr. H. NURBAEDAH, S.Ag., S.H., M.H., M.H

Tembusan : disampaikan kepada Yth:

1. Bpk. Bupati Kediri (sbg laporan)
2. Bpk. Ketua Umum KONI Kab. Kediri (sbg laporan)
3. Arsip
 KOP SURAT PERGURUAN SILAT

DATA PERGURUAN SILAT

…………………………………………………………….

Nama Perguruan Silat : ………………………………………………………

Singkatan Nama : ………………………………………………………

Alamat Sekretariat : ………………………………………………………

………………………………………………………

No. Telpon / Fax : ………………………………………………………

Nomor Keanggotaan IPSI : ………………………………………………………

Nama Ketua : ………………………………………………………

Alamat Ketua : ………………………………………………………

Nomor Telpon/HP Ketua : ………………………………………………………

Nama Sekretaris : ………………………………………………………

Alamat Sekretaris : ………………………………………………………

Nomor Telpon/HP Sekretaris : ………………………………………………………

Jumlah Anggota Aktif : Putra = ……………… Putri = ………………..

Jumlah Tempat Latihan di Kediri : …………………. Tempat

Alamat Pusat Latihan : ………………………………………………………

Dalam kepentingan yang amat : ………………………………………………………
mendesak , hubungi telepon
Atas Nama : ………………………………………………………
Jabatan di Perguruan Silat : ………………………………………………………

A. JUMLAH ANGGOTA aktif berdasarkan golongan :

Gol. Usia Jumlah Anggota Aktif

SD
SMP
SMA
PT / Dewasa

TOTAL
* Catatan : Hanya untuk Anggota Warga Kab Kediri
B. JUMLAH PELATIH berdasarkan Kualifikasi :

Kualifikasi Jumlah Pelatih

IPSI Nasional
IPSI Daerah
IPSI Cabang
Perguruan Silat

TOTAL
* Catatan : Hanya untuk Anggota Warga Kab Kediri

C. JUMLAH WASIT – JURI berdasarkan Kualifikasi :

Kualifikasi Jumlah Pelatih

IPSI Nasional
IPSI Daerah
IPSI Cabang
Perguruan Silat

TOTAL
* Catatan : Hanya untuk Anggota Warga Kab Kediri

D. DATA tempat Latihan di Kab. Kediri :

No NAMA TEMPAT ALAMAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* Catatan : Dapat diperbanyak sesuai keadaan yang ada

Kediri, …………………………..20..…
Perguruan Silat, ………………………………………
Ketua

………………………………………….
Nama Terang dan Stempel