BERKAS PENGAJUAN SK PENGESAHAN

PIMPINAN ANAK CABANG/PIMPINAN RANTING................

MASA KHIDMAT 2023-2025

DISAMPAIKAN KEPADA:
PIMPINAN WILAYAH/PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
JAWA TIMUR/KAB. JOMBANG
 CEKLIST BERKAS PENGAJUAN SK PIMPINAN RANTING/PIMPINAN ANAK
CABANG
GERARAKAN PEMUDA ANSOR KEC/DESA ........
MASA KHIDMAT .............

NO JENIS BERKAS CEKLIST KETERANGAN

1. Surat Pemohonan Penerbitan SK Kepada
Pimpinan Cabang/Pimpinan Wilayah
2. Surat Rekomendasi dari PAC/PC
3. Surat rekomendasi dari Pengurus NU setempat
4 Daftar hadir rapat anggota
5. Berita acara pemilihan ketua Ranting/PAC
6. Berita acara rapat tim formatur
7. Biodata pengurus
8. Pakta integritas
9 Foto kopi kartu identitas (KTP/SIM/Akta/Ijasah)
10 Foto e-kta GP Ansor
11 Foto kopisertifikat kaderisasi (PKD/Diklatsar) /
surat pernyataan kesediaan mengikuti PKD bagi
yang belum
12 Foto dokumentasi rapat anggota

Jombang, .......................
2023
Penerima Berkas Perngirim

.................... .......................

Catatan:

1. Isi ceklist dengan tanda centang (√)

2. Lembar ini harap disertakan setelah cover pengajuan
3. Semua dokumen diatas harus dilengkapi untuk memperoleh SK dari Cabang
4. Semua dokumen discan dalam bentuk pdf, asli diarsipkan oleh Pimpinan Ranting.
5. Penamaan folder (<PERMOHONAN>_<SK>_<PAC/PR>_<nama PAC/Ranting>_<MASA
KHIDMAT>, contoh: PERMOHONAN_SK_PAC_PETERONGAN_2023-2025
Template. 1 (Contoh Surat Permohonan Penerbitan SK)
PIMPINAN ANAK CABANG/RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN/DESA ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

No : ....../XII-06-...-.../SR-01/VI/2023 Jombang, ........................1444

Hal : Permohonan ........................2023
Lamp : 1 Berkas

Kepada Yth
Pimpinan Cabang GP Ansor Kab. Jombang
di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Salam Silaturrahim, teriring do’a semoga sahabat senantiasa dalam lindungan

Allah SWT dan dimudahkan dalam aktifitas sehari-hari. Amien
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Rapat Anggota Ranting GP Ansor
Desa ...., pada tanggal ..., bertempat di ...... Maka kami selaku mandataris dari Rapat
Anggota Ranting GP Ansor Desa ... mohon untuk diterbitkan SK Pengesahan
Pimpinan Ranting GP Ansor Desa ..... dengan berkas pengajuan sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan
terimakasih.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

PIMPINAN ANAK CABANG/RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KACAMATAN/DESA ........

Ketua Terpilih

...............................
(nama terang&stempel)
Templete. 2 (Contoh Surat Permohonan Rekomendasi)
PIMPINAN ANAK CABANG/RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN/DESA ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

No : ....../XII-06-...-.../SR-01/VI/2023 Jombang, ........................1444

Hal : Permohonan ........................2023
Lamp : 1 Berkas

Kepada Yth
PC GP Ansor Kab. Jombang (bagi PAC yang mau mengajukan SK ke PW)
MWC NU ............ (bagi PAC yang mau mengajukan ke SK PW)
PAC GP Ansor ......... (bagi Ranting yang mengajukan SK ke PC)
PRNU Desa ........ (bagi Ranting yang mengajukanSK ke PC)*
di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Salam Silaturrahim, teriring do’a semoga sahabat senantiasa dalam lindungan

Allah SWT dan dimudahkan dalam aktifitas sehari-hari. Amien
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Konferancab/Rapat Anggota
Ranting GP Ansor Kec/Desa ...., pada tanggal ..., bertempat di ...... Maka kami
selaku mandataris dari Konferancab/Rapat Anggota PAC/Ranting GP Ansor
Kec/Desa ... mohon untuk memberikan rekomendasi penerbitan SK Pengesahan
Pimpinan Ranting/PAC GP Ansor Desa ..... dengan berkas pengajuan sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan
terimakasih.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

PIMPINAN ANAK CABANG/RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KACAMATAN/DESA ........

Ketua Terpilih

...............................
(nama terang&stempel)

*Catatan: pilh salah satu

Template. 3 (Contoh Surat Rekomendasi dari PAC)
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

No : ....../XII-06-...-/SR-01/VI/2023 Jombang, ........................1444

Hal : Rekomendasi ........................2023
Lamp : 1 Berkas

Kepada Yth
PC GP Ansor Kab. Jombang
di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Salam Silaturrahim, teriring do’a semoga sahabat senantiasa dalam lindungan

Allah SWT dan dimudahkan dalam aktifitas sehari-hari. Amien
Sehubungan dengan datangnya surat permohonan rekomendasi dari Pimpinan
Ranting GP Ansor Desa ..... dengan nomor surat ..../XII-06-..-.. setelah kami telaah
dan kami periksa berkas permohonan tersebut dinyatakan lengkap, dan untuk
selanjutnya mohon kepada PC GP Ansor Kab. Jombang untuk memberikan SK
Pengesahan Pimpinan Ranting Desa ........ masa khidmat ......
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KACAMATAN.............
Ketua Sekretaris

.......................... ...........................
Templete 4. (Draft Pleno IV, Pemilihan Ketua dan Tim Formatur)

KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA

GERAKAN PEMUDA ANSOR RANTING ............
Nomor : 004/RAPTA/NAMA DESA/V(ANGKA ROMAWI BULAN)/2023

Tentang
PEMILIHAN KETUA PIMPINAN RANTING
 GERAKAN PEMUDA ANSOR DESA ............
MASA KHIDMAT 2023 – 2025 DAN PEMBENTUKAN TIM FORMATUR

Bismillahirrohmaanirrohkhim

Rapat Anggota Gerakan Pemuda Ansor Ranting ............ Pada Tanggal 21 Februari
2023, di Gedung Serba Guna Pimpinan Ranting NU ............ Kecamatan .......
Kabupaten Jombang setelah :

Menimbang : 1. Bahwa salah satu agenda pokok Rapat Anggota Pimpinan

Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa ............ Tahun 2023
adalah memilih dan menetapkan Ketua dan Tim Formatur
Pimpinan Ranting GP. Ansor Desa ............ masa khidmat 2023-
2025.
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas kerja organisasi
perlu adanya keputusan Rapat Anggota tentang hasil pemilihan
ketua dan Tim Formatur Pimpinan Ranting GP. Ansor
Desa ............ masa khidmat 2023-2025.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin a dan b, maka
perlu diputuskan pengesahan pemilihan ketua dan
pembentukan tim formatur Pimpinan Ranting GP. Ansor
Desa ............ masa khidmat 2023-2025.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar Gerakan Pemuda Ansor Pasal 15 dan

Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor pasal 27,
45, dan 54
2. Tata tertib Rapat Anggota Tentang Pemilihan Ketua dan
Pembentukan Tim Formatur Pimpinan Ranting GP. Ansor Desa
............ masa khidmat 2023-2025.

Memperhatikan : Kesepakatan dalam Sidang Pleno Pemilihan Ketua dan

Pembentukan Tim Formatur Rapat Anggota Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor Ranting ............ Tahun 2023

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Bahwa Sahabat ............................ sebagai Ketua terpilih

Pimpinan Ranting GP. Ansor Desa ............ masa khidmat 2023-
2025 sekaligus sebagai Mandataris Rapat Anggota GP Ansor
Desa ............ Tahun 2023

2. Nama-nama Tim Formatur Pimpinan Ranting GP Ansor

Desa ............ masa khidmat 2023-2025 sebagai berikut :
1. Ketua Terpilih …..………………………..
2. Ketua/Pengurus Demisioner…..……….
3. Utusan PC/PAC …………………………
4. Anggota ...…………………………………
5. Anggota ...…………………………………
6. Anggota ...…………………………………
7. Anggota ...…………………………………
 3. Bahwa ketua terpilih sebagai ketua tim formatur bersama
anggota tim formatur lainnya bertugas menyusun kepengurusan
selama 1 bulan terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Wallahul Muafiq Illa Aqwamithoriq

Ditetapkan di : ............
Pada Tanggal : 21 Februari 2023
Pukul : ...................................

PIMPINAN SIDANG PLENO IV

Ketua Sekretaris

................................... ...................................
Template. 5 (CONTOH PAKTA INTEGRITAS)
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

PAKTA INTEGRITAS
CALON PENGURUS PAC/PR GP ANSOR ......
MASA KHIDMAT 2023-2025

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama _________________________________________

TTL : ______________ , ___________________

Alamat : ________________________________________

________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________

No HP/WA : _________________ / _________________

Jabatan dalam Kepengurusan : _________________________________________

menyatakan kesanggupan menjadi Pengurus Pimpinan Anak Cabang/PR Gerakan

Pemuda Ansor Kec/Desa ...... Masa Khidmat 2022-2026, dengan mengucap Janji
Pimpinan;
“Demi Allah sebagai Pengurus Gerakan Pemuda Ansor saya berjanji:
 Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus pimpinan Gerakan Pemuda
Ansor akan menjunjung tinggi ajaran Islam Ahlussunnah wal Jama’ah.
 Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus pimpinan Gerakan Pemuda
Ansor akan menjunjung tinggi amanat yang dipercayakan kepada saya oleh
organisasi dengan penuh rasa tanggung jawab.
 Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus Pimpinan Gerakan Pemuda
Ansor akan menunaikan segala kewajiban saya, guna terwujudnya cita-cita
Gerakan Pemuda Ansor dengan berpegang teguh pada Peraturan Dasar dan
Peraturan Rumah Tangga. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan
kewajiban organisasi yang telah diamanatkan, maka saya siap untuk
mengundurkan diri.
 Bahwa saya selama memegang jabatan Pengurus Pimpinan Gerakan
Pemuda Ansor tidak akan sekali-kali melakukan sesuatu yang dapat merusak
disiplin dan merendahkan martabat organisasi.
Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta semata-mata demi kebesaran organisasi Gerakan Pemuda Ansor.

Jombang, ……. Desember 2022

………………………………………
 Templete 6 (Biodata Pengurus)
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

CURRICULUM VITAE
CALON PENGURUS PAC/PR GP ANSOR ...............
MASA KHIDMAT 2023-2025

DATA DIRI
Nama : _______________________________________
TTL : ______________ , ___________________
Alamat : _________________________________________
_________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah.
Jumlah Anak ; _______
No HP/WA : _________________ / _________________
Alamat eMail : ____________________________
Akun Media Sosial
Facebook : ____________________________
Instagram : ____________________________
Youtube : ____________________________

PENDIDIKAN FORMAL
1. _____________________________________ Tahun Lulus __________
2. _____________________________________ Tahun Lulus __________
3. _____________________________________ Tahun Lulus __________
4. _____________________________________ Tahun Lulus __________
5. _____________________________________ Tahun Lulus __________

PENDIDIKAN NON FORMAL

UMUM
1. _____________________________________ Tahun Lulus __________
2. _____________________________________ Tahun Lulus __________
3. _____________________________________ Tahun Lulus __________
PESANTREN
1. _____________________________________ Tahun Lulus __________
2. _____________________________________ Tahun Lulus __________
3. _____________________________________ Tahun Lulus __________
KEAHLIAN & KOMPETENSI
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

PENGALAMAN ORGANISASI
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

ORGANISASI YANG DIIKUTI SAAT INI

1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

Jombang, ……. Desember 2022

………………………………………
Templete 7 (BA Pemilihan Ketua)
BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA RANTING/PAC
GERAKAN PEMUDA ANSOR .......

Pada hari .... tanggal ...... bulan .......Tahun ..... Pukul ...... WIB. Bertempat di ....... .
telah dilaksanakan Konferensi Anak Cabang/ Rapat Anggota Gerakan Pemuda
Ansor Kec/Desa .......... dan diikuti sebanyak ...... Pimpinan Ranting/Anggota. Pada
tahap pemilihan Ketua, setelah melalui musyawarah mufakat telah dipilih
Sahabat ..... Secara Aklamasi/dengan Total Suara .........
Demikian berita acara ini dibuat sesuai keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi
yang namanya disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan selanjutnya masing-
masing saksi membubuhkan tanda tangannyasebagai bentuk persetujuan dibuatnya
berita acara ini.

Di tetapkan di : ...........
Tanggal : ...................H
...................M
PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

.................. ............................

N NAMA SAKSI TANDA TANGAN

O
1 1. 2.
2
3 3. 4.
4
Templete 8 (BA Pembentukan Tim Formatur)
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM FORMATUR PIMPINAN RANTING/PAC
GERAKAN PEMUDA ANSOR .......

Pada hari .... tanggal ...... bulan .......Tahun ..... Pukul ...... WIB. Bertempat di ....... .
telah dilaksanakan Konferensi Anak Cabang/ Rapat Anggota Gerakan Pemuda
Ansor Kec/Desa .......... dan diikuti sebanyak ...... Pimpinan Ranting/Anggota.
Telah terbentuk Tim Formatur Pimpinan Anak Cabang/PR Gerakan Pemuda Ansor
Kec/Desa ..... masa khidmat 2023-2025 sebagaimana berikut:
NO NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN
1. Ketua terpilih/ketua tim formatur
2. Anggota tim formatur
3. Anggota tim formatur
4. Anggota tim formatur
5. Anggota tim formatur
6. Anggota tim formatur
7. Anggota tim formatur

Demikian berita acara ini dibuat sesuai keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi
yang namanya disebutkan dibagian akhir berita acara ini, dan selanjutnya masing-
masing saksi membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya
berita acara ini.

Di tetapkan di : ...........
Tanggal : ...................H
...................M
PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

.................. ............................

N NAMA SAKSI TANDA TANGAN

O
1 1. 2.
2
3 3. 4.
4
Templete 9 (BA Rapat Tim Formatur)
BERITA ACARA
PENYUSUNAN PENGURUS PIMPINAN RANTING/PAC
GERAKAN PEMUDA ANSOR .......

Pada hari .... tanggal ...... bulan .......Tahun ..... Pukul ...... WIB. Bertempat di ....... .
telah dilaksanakan Penyusunan Pengurus Pimpinan Ranting/ Pimpinan Anak
Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kec/Desa .......... masa khidmat 2023-2025 yang
telah dihadiri oleh .... Tim Formatur.
Setelah melalui musyawarah secara demokratis dengan penuh tanggungjawab dan
kesadaran bersama,rapat Tim Formatur telah memutuskan susunan Pengurus
Pimpinan Ranting/Pimpinan Anak Cabang sebagaimana Terlampir
Demikian berita acara ini dibuat sesuai keadaan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Di tetapkan di : ...........
Tanggal : ...................H
...................M

NO NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN TANDA

TANGAN
1. Ketua terpilih/ketua tim formatur
2. Anggota tim formatur
3. Anggota tim formatur
4. Anggota tim formatur
5. Anggota tim formatur
6. Anggota tim formatur
7. Anggota tim formatur
 SUSUNAN PENGURUS HASIL RAPAT TIM FORMATUR
PIMPINAN ANAK CABANG/PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN/DESA ..........

JABATAN NAMA NIK/NOMOR KTA

Pengurus Harian
Ketua
Wakil Ketua
Wakil Ketua
Wakil Ketua
Wakil Ketua

Sekretaris
Wakil Sekretaris
Wakil Sekretaris
Wakil Sekretaris
Wakil Sekretaris

Bendahara
Wakil Bendahara
Wakil Bendahara
Wakil Bendahara
Wakil Bendahara

Dewan Penasehat
ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Di tetapkan di : ...........
Tanggal : ...................H
...................M

N NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN TANDA

O TANGAN
1. Ketua terpilih/ketua tim formatur
2. Anggota tim formatur
3. Anggota tim formatur
4. Anggota tim formatur
5. Anggota tim formatur
6. Anggota tim formatur
7. Anggota tim formatur
 Templete 6 (Daftar Hadir)
PIMPINAN ANAK CABANG/RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN/DESA ............
Jl.................. Dusun ................... Desa .............. Kec. ....... Kab. Jombang
Hp. .............. , Email: .............

DAFTAR HADIR KONFERENSI ANAK CABANG/RAPAT ANGGOTA

PAC/PR GP ANSOR KEC/DESA ..........
HARI, TANGGAL : ..................
TEMPAT : .................

N NAMA ALAMAT NOMOR WA TTD

O
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
23 23 24
24
25 25 26
26
27 27 28
28
29 29 30
30
31 31 32
32
33 33 34
34
35 35 36
36
37 37 38
38
39 39 40
40
41 41 42
42
43 43 44
44
45 45 46
46
47 47 48
48
49 49 50
50
51 51 52
52
53 53 54
54
55 55 56
56