PIMPINAN CABANG 2.

Keluarga
GERAKAN PEMUDA ANSOR
(Istri/Anak/dll) Nama Istri
KABUPATEN SAMPANG
Sekretariat : Jl. Raya Bahagia No. 10 Sampang
XII - 27 Tempat Tanggal Lahir
DATABASE ANGGOTA Pendidikan Istri

1. Data Pribadi Pekerjaan Istri

Alamat Rumah
No Anggota
Telpn
MOH. Perempuan :…
Nama Lengkap DAHLAN Jumlah Anak Laki :…… .. …
35271117
Jml Saudra Kandung Kakak : …… .. Adik :……………
NIK 09890003
Sampang,
17
September
Tempat Tanggal Lahir 1989
Wakil
Ketua
Jabatan di Ansor Ansor
Status Menikah
Pendidikan Terakhir Serjana (S1)
Wiraswast
Pekerjaan a
Dsn.
Lembung,
Desa
Sokobana
h Daya,
Kec.
Sokobana
h, kab.
Alamat Rumah Sampanh
Telpon Rumah : Kantor:
Mobile Phone Hp :
087866866701

Email :
Mohdahlan155@yahoo.co.id
 3. Pendidikan

No Nama Lembaga Tahun Lulus

1 SDN IV Sokobanah daya 2001
2 SMPN 1 Sokobanah 2004
3 SMAN 1 Ketapang 2007
4 UNISMA Malang 2011
5 Proses
6

4. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Tahun

1 PMII 2007-2011
2 Formas Unisma Malang 2009-2010
3 Gubernur FKIP Unisma Malang 2009-2010
4 IMPS (Ikatan Mahasiswa Dan Pemuda Sokobanah

5. Pelatihan Penjenjangan (Keansoran/Kebanseran)

No Nama Pelatihan/Penyelenggara Tahun

1
2
3
4

6. Seminar/Pelatihan Perjenjangan

No Nama Pelatihan/Penyelenggara Tahun

1
2
3
4
Sampang, ………………………

Foto

3x2

(………………………………………………)