Anda di halaman 1dari 2

Cetak

Poltekkes Muhammadiyah Makassar


Jl. DR. Ratulangi No.101, Labuang Baji, Kec. Mamajang, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90132

FORMULIR PENDAFTARAN

ID Pendaftar Tanggal Daftar Nama Lengkap




1397 2021-06-09 20:55:50 ZINEDINE ZIDAN LASAMA

Jalur Pendaftaran Gelombang Periode Sistem Kuliah





Reguler Gelombang 1 20211 Reguler

Pilihan Jurusan 1 Pilihan Jurusan 2



D3 - Radiologi D3 - Elektro-Medis

Data Calon Mahasiswa


NIK / No. KTP Agama Alamat Lengkap


7110030306020002 Islam Jl. Palma perum graha permai

Pekerjaan Instansi Pekerjaan



Tidak Bekerja

Alamat Email Nomer Hp Nomer Telpon




zidanelasama6@gmail.com 082292928199

Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin



KOTAMOBAGU,03 Juni 2002 Laki-Laki

Data Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

Nama Ibu Nama Ayah Nama Wali



FATMA MANOPPO HELMI LASAMA VIONA VIONITA LASAMA

Alamat Ibu Alamat Ayah Alamat Wali



Desa Motongkad, Kec. Motongkad, Kab. Jl. Palma perum graha permai, Kel.
No. Telpon Ibu Bolaang Mongondow Timur, Provinsi Huangobotu, Kec. Dungingi, Kota

Sulawesi Utara Gorontalo, Provinsi Gorontalo


Pekerjaan Ibu

Tidak Bekerja No. Telpon Ayah No. Telpon Wali



081341737851 082291780903
Penghasilan Ibu

Tanpa Penghasilan Pekerjaan Ayah Pekerjaan Wali



PNS Wiraswasta

Penghasilan Ayah Penghasilan Wali



4juta-5juta

Data Sekolah Calon Mahasiswa


NISN Nama Sekolah

0017788651 SMAS TERPADU WIRA BHAKTI

Anda mungkin juga menyukai