Data Pribadi Pelamar

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan HURUF CAPITAL font ARIAL UKURAN 14 dan GUNAKAN WARNA BIRU, untuk pilihan beri tanda (√) pada kolom yang sesuai *
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan
kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum yang berlaku

1. Posisi dilamar (WAJIB DIISI MINIMAL 3) : 1. Staff Warehouse 2. Staff personalia 3. Staff Stok
2. Penempatan (Boleh lebih dari satu) : Jakarta, Surabaya, Semarang

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin
P Laki-Laki
Nurdana Malik Fajar Fajar Perempuan
Alamat Domisili Telepon
081998081473
RT 03 RW 01 Dusun Krajan, Desa Mujing, Kecamatan Nawangan, Kabupaten Pacitan, Jawa Timur Handphone
081998081473
Alamat luar kota (jika ada) No WA

081998081473
Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor KTP : 3501072709990002
Pacitan, 27 September 1999 Islam Indonesia Nomor NPWP :
Status Rumah / Tempat Tinggal Kos Sewa/Kontrak Milik Sendiri P Milik Orang tua
Lain-lain (sebutkan)
Status Marital P Belum menikah Duda/Janda (pasangan meninggal) Bertunangan
Menikah Cerai Tgl. Tunangan ............................
Tgl. Menikah .....................................
Kendaraan yang dimiliki / dipakai : SIM* : A P C
Status Kendaraan P Milik sendiri Milik orang tua BI BII

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama Alamat Telepon/HP
RT 03 RW 01 Dsn. Krajan, Ds. Mujing, Kec. Nawangan, Kab.
Eka Saktiawan Pacitan, Prov. Jawa Timur 081803305123
2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda) *harus diisi
Pekerjaan
Hubungan Tempat/Tgl Pendidikan Jml
Nama Pria/ Wanita Wiraswasta/ Jml
Keluarga Lahir Terakhir Instansi Jabatan Usaha/
Usaha Karyawan
Pabrik
Ayah Handono Pria Pacitan, 05-02-1963 SLTU
Ibu Nur Asiyah Wanita pacitan, 10-02-1956 SMP
Saudara 1 Eka Saktiawan Pria Pacitan, 01-10-1989 S1 Usaha 1 4
Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG SUDAH MENIKAH (istri/suami, anak)

Pekerjaan
Hubungan Tempat/Tgl Pendidikan Jml
Nama Pria/ Wanita Wiraswasta/ Jml
Keluarga Lahir Terakhir Instansi Jabatan Usaha/
Usaha Karyawan
Pabrik
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis besi/stainless/non-
ferrous / bahan bangunan ? Ya P Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama :
Hubungan dengan Anda :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi
Tingkat Nama Sekolah Kota Nilai IPK/Rata-rata Ujian Akhir Jurusan Lulus/Tidak
Dari Sampai

SD SDN 1 NAWANGAN PACITAN 70.1 2006 2012 Lulus

SMP SMPN 2 NAWANGAN PACITAN 80.2 2012 2015 Lulus
 SMA MAN PACITAN PACITAN 82.2 IPS 2015 2018 Lulus
D1/D2/D3

S1 UNIVESITAS MUHAMMASURAKARTA 3.45 Hukum Ekonomi Syariah 2018 2022 Lulus

S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa *beri tanda centang (√) Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)
Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja
R Inggris Pasif Microsoft Office Terampil
R Indonesia Aktif Editing Video Terampil
R Jawa Aktif Photoshop Teori Saja

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
P3N Kegiatan Tahunan Pemuda Anggota 2015-sekarang
Pramuka Saka Wirakartika Kepramukaan Anggota 2016
Kompas Kemahasiswaan Anggota 2018
6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut)
Nama Alamat / Telepon / HP Pekerjaan Hubungan
Eka Saktiawan Pacitan/081803305123 Wirausaha Kakak

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ?

Nama Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan
Puspa Mega PT Sutindo Raya Mulia Semarang Staff recruitment Teman sepupu

7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir)

Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal mengawasi sidang
Februari 20Maret 2021 Pengadilan Agama Pacitan / Jl. A. Insp Sasuit Tuban No 10, Jambu, Bangunsar
Akhir mengawasi sidang
Jenis Usaha Jasa Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur

Alasan Berhenti Magang

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Sep-19 Maret-2020 Mr. Donald Clean (Loundry sepatu) / Jl. Mendungan No.9, Mendungan, Pabelan
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan 1
Nama Atasan Langsung Nurdana Malik Fajar Nama Direktur

Alasan Berhenti berhenti karena adanya covid 19

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal
Akhir
Jenis Usaha Jumlah Karyawan
Nama Atasan Langsung Nama Direktur

Alasan Berhenti

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Tugas saya selama magang di pengadilan agama adalah mengawasi jalannya sidang perkara, adapun tugas di loundry sepatu tersebut
memanage usaha tersebut sendiri serta dibantu teman saya.

Fasilitas-Fasilitas yg diterima
 Tidak ada

8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)
171 63 0 Tidak

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Menular (Ya/Tidak) Lama Sakit Tahun Keterangan
1 Hepatitis
2 HIV-Aids
3 TBC
4 Lain-lain: .........................
*beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai atau isi di pilihan lain-lain

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Tempat Lama
No. Jenis Kecelakaan Kecelakaan Keterangan
Kecelakaan

9. LAIN-LAIN
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Belum
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !
2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ? Bank Jatim, Frontliner
3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?
Tidak
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Tidak
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
Tidak
tempat Anda bekerja ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan, Pernah, di Bank BRI, pada bulan Mei tahun 2023 di Pacitan
dimana dan untuk tujuan apa ! dengan tujuan tes pekerjaan
7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ? tidak pernah
8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Anda ? Staf
9. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ? Tidak ada
10. Apa motivasi Anda bekerja pada sebuah instansi dan tidak mencoba
Ingin mencari pengalaman
untuk wiraswasta ? Jelaskan singkat dan jelas !
11. Apa motivasi Anda untuk melamar di perusahaan ini dan melamar
Motivasi saya bekerja di bagian tersebut yaitu saya mempunya
pada posisi yang Anda tulis di halaman pertama tadi ?
12. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ? Disiplin, Taat peraturan, komitmen bekerja, passion dalam beke
13. Hobby dan kegiatan di waktu luang ? Membaca, Mendengarkan musik, Futsal, Workout
14. Social Media Instagram : nurdana_malikf_

Facebook : Nurdana Malik Fajar

LinkendIn:

Twitter :nurdana_malikf

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan / Alasan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ; kerja shift Bersedia karena komitmen bekerja

2. Apakah Anda bersedia mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya untuk
Level Staf dan 3 - 6 bulan sebelumnya untuk level Kasi, Ka Dept dan Ka Div apabila hendak mengundurkan diri? Bersedia Saya bersedia untuk menaati peraturan

3. Apakah Anda bersedia menggunakan sepatu pada jam kerja? Bersedia Saya siap bekerja memakai sepatu karen
4. Apakah Anda bersedia dipindahtugaskan ke bagian lain / perusahaan lain? Bersedia Saya bersedia jika sewaktu- waktu saya
5. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota ! Bersedia Jakarta, Surabaya, Semarang
6. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota ? Bersedia Saya siap untuk ditugaskan dimanapun
7. Apakah Anda bersedia menjalani kontrak kerja? Bersedia Saya siap menjalani kontrak kerja
8. Apakah Anda bersedia tidak merokok di dalam Lokasi Perusahaan? Bersedia Karena saya tidak merokok
9. Apakah Anda bersedia menaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan? Bersedia Karena komitmen bekerja
10. Apakah Anda bersedia asuransi kesehatan diberikan setelah dinyatakan lulus masa percobaan? Bersedia Saya bersedia asuransi diberikan setela
11. Apakah Anda bersedia untuk tidak membawa pulang data pekerjaan berupa hardcopy/softcopy
tanpa seijin atasan?
Bersedia Karena taat peraturan yang ada
12. Apakah saat ini Anda dalam keadaan hamil? (Ya/Tidak) Jika Ya, usia kehamilan …. minggu Tidak Saya tidak sedang hamil
13. Bila cuti melahirkan dalam masa kerja kurang dari 18 bulan, apakah Anda bersedia
untuk tidak menerima kompensasi / upah selama cuti melahirkan?
14. Jika diterima : Jawaban
- Berapa besar gaji (take home pay) yang Anda harapkan ? Diatas Umr kota yang ditempatkan
- Fasilitas apa saja yang Anda harapkan ? Kesehatan
Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.

11 Agustus 2023

Nurdana Malik Fajar

Compatibility Report for 02. Data Pelamar OL.xls
Run on 11/08/2023 21:52

If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier

version of Microsoft Excel, the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 86
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003